NộI Dung
- Thông báo Tóm tắt về Medicare
- Gửi Khiếu nại về Medicare
- Năm Cấp độ Khiếu nại về Medicare
- Các loại Khiếu nại Medicare khác
Thông báo Tóm tắt về Medicare
Thông báo Tóm tắt về Medicare (MSN) là một biểu mẫu bạn sẽ nhận được hàng quý (ba tháng một lần) liệt kê tất cả các dịch vụ Medicare mà bạn nhận được trong thời gian đó, số tiền mà Medicare đã thanh toán và mọi khoản phí không được đài thọ cùng với những thông tin khác. Xin lưu ý rằng MSN được gửi cho những người trên Original Medicare (Phần A và Phần B), không phải cho những người sử dụng Medicare Advantage. Nó không phải là một hóa đơn và có thể được gửi cho bạn từ công ty được chỉ định để xử lý yêu cầu Medicare của bạn, không phải từ chính Medicare.
Khi bạn nhận thấy rằng Medicare đã từ chối thanh toán cho một dịch vụ cụ thể, bạn có thể muốn khiếu nại. Tuy nhiên, điều đầu tiên bạn cần làm là liên hệ với văn phòng bác sĩ để biết thông tin. Có thể văn phòng đã không sử dụng mã chẩn đoán ICD-10 thích hợp. Việc khắc phục điều này có thể đủ để nhận được bảo hiểm mà không cần phải trải qua quy trình kháng cáo chính thức.
Tiếp theo, bạn sẽ muốn kiểm tra xem bạn đã ký vào Thông báo không bảo hiểm của Người thụ hưởng Nâng cao Medicare (ABN) cho dịch vụ được đề cập hay chưa. Liên hệ với văn phòng bác sĩ của bạn và nhận một bản sao. Nếu bạn đã ký một, bạn có thể tiến hành các bước tiếp theo. Nếu không, bạn không đủ điều kiện để kháng nghị Medicare.
Gửi Khiếu nại về Medicare
Bạn sẽ muốn thu thập bất kỳ thông tin nào có thể hỗ trợ cho kháng nghị của mình. Điều này có nghĩa là liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn để xin thư hỗ trợ, nếu thích hợp và nhận bản sao hồ sơ y tế thích hợp. Hãy chắc chắn bao gồm số Medicare của bạn trên tất cả các trang của bất kỳ tài liệu nào bạn định nộp. Ngoài ra, hãy tạo một bản sao của tất cả các tài liệu để làm hồ sơ của riêng bạn.
Medicare cho phép quý vị theo đuổi kháng nghị theo một trong ba cách:
- Làm theo hướng dẫn khiếu nại đi kèm với MSN của bạn và gửi bản sao MSN và tất cả các tài liệu được yêu cầu cho công ty đã xử lý khiếu nại của bạn.
- Hoàn thành Mẫu Yêu cầu Xác định lại Dịch vụ của Trung tâm Medicare và Medicaid và gửi đến công ty đã xử lý yêu cầu của bạn.
- Viết thư trực tiếp cho công ty đã xử lý yêu cầu của bạn bao gồm tên của bạn, số Medicare, dịch vụ bị từ chối và lý do tại sao bạn yêu cầu kháng cáo.
Năm Cấp độ Khiếu nại về Medicare
Có năm cấp độ trong quy trình khiếu nại Medicare. Nếu bất kỳ lúc nào khiếu nại của bạn được Medicare chấp thuận, quy trình này sẽ kết thúc ở cấp độ bạn hiện đang làm. Nếu sự từ chối được duy trì, bạn sẽ phải quyết định có tiếp tục sang cấp độ tiếp theo hay không.
Cấp độ 1: Xác định lại bởi công ty đã xử lý yêu cầu Medicare đầu tiên của bạn
Bước đầu tiên là hoàn thành Biểu mẫu Yêu cầu Xác định lại. Bạn sẽ nhận được quyết định Cấp 1 trong vòng 60 ngày. Tuy nhiên, có thể mất thêm 14 ngày nếu bạn gửi thêm thông tin sau khi hồ sơ được nộp. Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối ở Cấp độ 1, bạn có 180 ngày để chuyển sang cấp độ tiếp theo.
Cấp độ 2: Xem xét lại bởi một nhà thầu độc lập đủ điều kiện (QIC)
Nếu bạn không thành công trong kháng nghị Cấp 1, bạn có thể hoàn thành Biểu mẫu Yêu cầu Xem xét lại hoặc gửi một văn bản yêu cầu Nhà thầu Độc lập Đủ điều kiện xem xét trường hợp của bạn. Bạn sẽ nhận được quyết định Cấp độ 2 trong vòng 60 ngày, nhưng nếu QIC không đưa ra quyết định kịp thời, bạn có thể yêu cầu trực tiếp lên Cấp độ 3. Nếu QIC từ chối kháng cáo của bạn, bạn có 60 ngày để yêu cầu một phiên điều trần với đánh giá ở Cấp độ 3.
Cấp độ 3: Điều trần trước Thẩm phán Luật Hành chính (ALJ)
Bạn chỉ đủ điều kiện để kháng cáo Cấp độ 3 nếu trường hợp của bạn đáp ứng yêu cầu tài chính tối thiểu, $ 170 cho các dịch vụ bị từ chối vào năm 2020. Nếu bạn không thành công trong kháng nghị Cấp độ 2, bạn có thể hoàn tất Yêu cầu Điều trần Medicare theo Luật Hành chính Thẩm phán (ALJ) Biểu mẫu hoặc gửi yêu cầu bằng văn bản đến Văn phòng Điều hành Trung ương Điều trần và Kháng cáo (OMHA) cụ thể được liệt kê trong thư từ chối Cấp 2 của bạn. Về lý thuyết, bạn sẽ nhận được phiên điều trần Cấp độ 3 trong vòng 90 ngày, nhưng có một sự tồn đọng đáng tiếc trong việc hoàn thành các trường hợp này.
Vào năm 2019, thời gian chờ đợi một phiên điều trần kháng cáo Medicare kéo dài tới 1.372 ngày.
Hiện tại đã có lệnh của tòa án yêu cầu xóa công việc tồn đọng vào cuối năm 2022. Nếu ALJ không đưa ra quyết định của họ trong một khoảng thời gian hợp lý, bạn có thể yêu cầu trực tiếp lên Cấp 4. Nếu ALJ từ chối kháng cáo của bạn, bạn có 60 ngày để yêu cầu xem xét lại với Hội đồng Kháng cáo Medicare ở Cấp độ 4.
Cấp độ 4: Được Hội đồng Kháng cáo Medicare (Hội đồng Kháng cáo) xem xét
Nếu bạn không thành công trong kháng nghị Cấp độ 3, bạn có thể hoàn thành Yêu cầu Xem xét lại Mẫu Quyết định / Bãi bỏ Medicare của Thẩm phán Luật Hành chính (ALJ) hoặc gửi một yêu cầu bằng văn bản đến Hội đồng Kháng cáo Medicare để họ xem xét quyết định của ALJ. Trong khi hội đồng có thể chấp thuận bảo hiểm cho các dịch vụ bị từ chối, hãy nhớ rằng họ cũng có thể đảo ngược các phần quyết định của ALJ mà bạn đã đồng ý. Không có thời hạn cuối cùng để Hội đồng Kháng nghị đưa ra quyết định nhưng bạn có thể yêu cầu xem xét lại Cấp độ 5 nếu bạn cảm thấy quyết định không được đưa ra trong một thời hạn hợp lý. Nếu Hội đồng Kháng cáo Medicare từ chối kháng cáo của bạn, bạn có 60 ngày để yêu cầu xem xét lại Cấp độ 5 với tòa án quận liên bang.
Cấp độ 5: Tòa án quận liên bang xem xét tư pháp
Bạn chỉ đủ điều kiện để kháng cáo Cấp độ 5 nếu trường hợp của bạn đáp ứng yêu cầu tài chính tối thiểu, $ 1,670 dịch vụ bị từ chối vào năm 2020. Nếu cần, bạn có thể kết hợp các khiếu nại để đáp ứng số tiền này. Quyết định của tòa án quận liên bang là quyết định cuối cùng.
Các loại Khiếu nại Medicare khác
Medicare Advantage và Medicare Phần D do các công ty bảo hiểm tư nhân điều hành và tuân theo một quy trình kháng cáo Y tế hơi khác so với Original Medicare. Thay vì MSN, bạn sẽ nhận được Giải thích về Quyền lợi (EOB) hoặc Thông báo từ chối thanh toán. Có năm cấp độ kháng cáo Medicare có thể so sánh với Medicare Nguyên thủy.
- Cấp độ 1: Xem xét lại chương trình sức khỏe của bạn
- Cấp độ 2: Đánh giá bởi Cơ quan Đánh giá Độc lập (IRE)
- Cấp độ 3: Điều trần trước Thẩm phán Luật Hành chính (ALJ)
- Cấp độ 4: Được Hội đồng Kháng cáo Medicare (Hội đồng Kháng cáo) xem xét
- Cấp độ 5: Tòa án quận liên bang xem xét tư pháp
Các mức kháng nghị Medicare Advantage song song với các mốc thời gian cho Original Medicare. Các mốc thời gian ngắn hơn đáng kể đối với các yêu cầu giải quyết việc đài thọ thuốc theo toa Phần D. Một yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn sẽ được xử lý trong bảy ngày trong khi một yêu cầu cấp tốc sẽ được hoàn thành trong vòng 72 giờ ở Cấp độ 1 và 2. Cấp độ từ 3 đến 5 giống nhau đối với tất cả các loại kháng cáo Medicare-Original Medicare, Medicare Advantage và Medicare Phần D .
Một lời từ rất tốt
Khiếu nại Medicare có thể phức tạp nếu bạn không hiểu cách thức hoạt động của hệ thống. Thiếu thời hạn chính, điền vào biểu mẫu không phù hợp, cung cấp thông tin không đầy đủ hoặc gửi tài liệu đến sai vị trí đều có thể ảnh hưởng đến khả năng xử lý kháng nghị của bạn. Làm theo các bước sau và đưa ra trường hợp mạnh nhất của bạn.