Điều trị viêm gan C ở người nhiễm HIV

NộI Dung

• Đồng nhiễm HIV / HCV
• Khi nào bắt đầu điều trị
• Tổng quan về các Lựa chọn Thuốc HCV
• Tác dụng phụ thường gặp
• Trước khi bắt đầu liệu pháp HCV
• Cấy ghép gan

Viêm gan C là một bệnh truyền nhiễm ảnh hưởng đến gan, do vi rút viêm gan C (HCV) lây truyền và là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến người nhiễm HIV phải nhập viện và tử vong.

Hiệp hội Nghiên cứu Các bệnh về Gan của Hoa Kỳ (AASLD) báo cáo rằng viêm gan vi rút - bao gồm viêm gan A, B và C - ngày nay là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, với số thiệt hại về mạng sống còn vượt quá cả AIDS, lao và sốt rét .

Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh viêm gan C.

Đồng nhiễm HIV / HCV

Tỷ lệ đồng nhiễm HIV / HCV được báo cáo có xu hướng thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở những người nhiễm HIV cao tới 30% ở Hoa Kỳ và Châu Âu.Trên toàn cầu, gánh nặng HIV / HCV nói chung là khoảng 4-5 triệu người, hoặc từ 10-15% dân số HIV.

Người nghiện chích ma túy (NCMT) có nguy cơ đồng nhiễm HIV / HCV cao nhất, với tỷ lệ hiện mắc từ 82% đến 93%. Ngược lại, đồng nhiễm qua đường tình dục là khoảng 9%.

Mặc dù nam giới quan hệ tình dục đồng giới (MSM) vốn dĩ không có nguy cơ nhiễm HCV cao hơn, nhưng nguy cơ có thể tăng lên đến 23% ở nhóm MSM có các hành vi nguy cơ cao - chẳng hạn như nhiều bạn tình, quan hệ tình dục nhóm, hoặc thậm chí dùng chung thuốc qua đường mũi hoặc đường hậu môn.

Những người bị đồng nhiễm thường có tải lượng virus HCV cao hơn so với những người bị nhiễm đơn độc của họ, dẫn đến sự tiến triển nhanh chóng đến xơ hóa, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (loại ung thư gan phổ biến nhất). Hơn nữa, những người đồng nhiễm có nguy cơ nhiễm độc gan do ARV (nhiễm độc gan) cao hơn gấp ba lần so với những người chỉ nhiễm HIV.

Những con số này cho thấy nhu cầu xác định HCV nhiều hơn ở những người nhiễm HIV, cũng như các phương pháp điều trị hiệu quả hơn để xóa nhiễm HCV hoặc ít nhất là làm chậm sự tiến triển của bệnh.

Khi nào bắt đầu điều trị

HCV bắt đầu khi nào có thể là một vấn đề phức tạp. Nói chung, điều trị HCV được chỉ định ở những người có bất thường về gan liên quan đến HCV đã được chứng minh. Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (DHHS) hiện khuyến cáo nên bắt đầu điều trị HCV ở những người đồng nhiễm, những người bị xơ hóa đáng kể và có nguy cơ phát triển xơ gan cao hơn.

Do tiềm năng đáng kể về tác dụng phụ của thuốc - cùng với thực tế là điều trị không hoàn toàn đảm bảo sạch HCV - quyết định điều trị phần lớn dựa trên sự sẵn sàng của bệnh nhân, cũng như đánh giá các chỉ số tiên lượng cho sự thành công của điều trị (ví dụ: kiểu gen HCV, HCV tải lượng vi rút).

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là các loại thuốc HCV ngày càng cải thiện đang giảm nhanh các rào cản đối với việc điều trị, với lợi ích của liệu pháp vượt xa những hậu quả tiềm ẩn.

DHHS khuyến cáo thêm việc sử dụng liệu pháp kháng retrovirus kết hợp (ART) ở tất cả những người đồng nhiễm bất kể số lượng CD4, điều này đã được chứng minh là làm chậm sự tiến triển của bệnh liên quan đến HCV. Hơn nữa:

• Đối với những người có số lượng CD4 thấp (dưới 200 tế bào / mL), nên trì hoãn điều trị HCV cho đến khi CD4 tăng lên. Việc lựa chọn thuốc điều trị ARV hoàn toàn phụ thuộc vào tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn, cũng như độc tính chồng chéo. (Mối quan tâm chính là một số loại thuốc được sử dụng trong điều trị HCV được chuyển hóa theo con đường tương tự như một số thuốc kháng retrovirus, làm giảm hiệu quả của cả hai loại thuốc trong khi tăng nguy cơ tác dụng phụ.)
• Đối với những cá nhân đã điều trị ARV, cần cân nhắc điều chỉnh lại phương pháp điều trị để giảm thiểu các tác dụng phụ có thể xảy ra, với lợi ích của việc thay đổi một lần nữa vượt quá lo ngại về khả năng phát triển HIV kháng thuốc.
• Đối với những người chưa được điều trị có CD4 trên 500 tế bào / mL, bác sĩ lâm sàng có thể chọn trì hoãn điều trị ARV cho đến khi hoàn thành điều trị HCV.

Tổng quan về các Lựa chọn Thuốc HCV

Cốt lõi của điều trị HCV từ lâu là sự kết hợp giữa pegylated interferon alpha (hoặc PEG-IFN) và ribavirin. PEG-IFN là sự kết hợp của ba loại thuốc kháng vi-rút kích thích tế bào sản xuất một lượng lớn các enzym có thể tiêu diệt cả vi-rút và tế bào chủ bị nhiễm bệnh. Ribavirin, một chất kháng virus khác, can thiệp vào quá trình chuyển hóa RNA cần thiết cho sự nhân lên của virus.

Các loại thuốc kháng vi-rút tác động trực tiếp mới hơn (DAAs) ngày càng có khả năng điều trị nhiều kiểu gen viêm gan C mà không cần sử dụng PEG-INF và trong nhiều trường hợp là ribavirin. Bằng cách đó, các tác dụng phụ liên quan đến điều trị HCV được giảm đáng kể, cũng như thời gian điều trị.

Trong số các DAA hiện đã được phê duyệt được sử dụng trong điều trị nhiễm viêm gan C mãn tính (theo lệnh của FDA):

Thuốc	Được chấp thuận cho	Kê đơn với	Liều lượng	Thời lượng
Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir)	kiểu gen 1, 2, 3, 4, 5 và 6 với người không bị xơ gan	ribavirin trong trường hợp xơ gan mất bù và không có ribavirin trong tất cả các trường hợp khác	một viên mỗi ngày có hoặc không có thức ăn	12-16 tuần
Zepatier (elbasvir + grazoprevir)	kiểu gen 1 và 4 có hoặc không có xơ gan	ribavirin hoặc không có ribavirin, tùy thuộc vào kiểu gen và lịch sử điều trị	một viên mỗi ngày có hoặc không có thức ăn	12-16 tuần
Daklinza (daclatasvir)	kiểu gen 3 không bị xơ gan	Sovaldi (sofosbuvir)	một viên mỗi ngày với thức ăn	12 tuần
Kỹ thuật (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)	kiểu gen 4 không bị xơ gan	ribavirin	hai viên mỗi ngày với thức ăn	12 tuần
Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, đóng gói chung với dasabuvir)	kiểu gen 1 có hoặc không có xơ gan	ribavirin hoặc tự dùng, nếu được chỉ định	hai viên ombitasvir + paritaprevir + ritonavir uống một lần mỗi ngày với thức ăn, cộng với một viên dasabuvir uống hai lần mỗi ngày với thức ăn	12-24 tuần
Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)	kiểu gen 1 có hoặc không có xơ gan	tự chụp	một viên mỗi ngày có hoặc không có thức ăn	12-24 tuần
Sovaldi (sofosbuvir)	kiểu gen 1, 2, 3 và 4 bị xơ gan, bao gồm cả những người bị xơ gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)	peginterferon + ribavirin, ribavirin một mình, hoặc Olysio (simeprevir) có hoặc không có ribavirin, nếu được chỉ định	một viên mỗi ngày có hoặc không có thức ăn	12-24 tuần
Olysio (simeprevir)	kiểu gen 1 có hoặc không có xơ gan	peginterferon + ribavirin, hoặc Sovaldi (sofosbuvir), được chỉ định	một viên mỗi ngày với thức ăn	24-48 tuần

Tác dụng phụ thường gặp

Một trong những mối quan tâm chính về việc điều trị đồng nhiễm HIV / HCV là các tác dụng phụ tiềm ẩn có thể xảy ra do kết quả của liệu pháp. Mặc dù sự ra đời của các loại thuốc thế hệ mới đã làm thay đổi phương pháp điều trị nhiễm HCV, nhưng không có bất kỳ thách thức nào mà một số bệnh nhân phải đối mặt.

Đối với những người bắt đầu điều trị lần đầu tiên, các tác dụng phụ thường gặp nhất của liệu pháp HCV (xảy ra trong ít nhất 5% trường hợp) là:

• Epclusa: mệt mỏi, nhức đầu
• Zepatier: mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn
• Daklinza: mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn, tiêu chảy
• Kỹ thuật: suy nhược cơ thể, mệt mỏi, buồn nôn, mất ngủ
• Viekira Pak: mệt mỏi, buồn nôn, ngứa da, phản ứng da, mất ngủ, suy nhược, mệt mỏi
• Harvoni: mệt mỏi, nhức đầu
• Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu, thiếu máu
• Sovaldi + ribavirin: mệt mỏi, nhức đầu
• Olysio + PEG / INF + ribavirin: phát ban, ngứa da, buồn nôn, đau cơ, khó thở

Trong khi nhiều tác dụng phụ chỉ thoáng qua, giải quyết trong vòng một hoặc hai tuần kể từ khi bắt đầu, một số triệu chứng có thể kéo dài và rõ rệt (đặc biệt trong các liệu pháp dựa trên PEG / INF). Nói chuyện với bác sĩ của bạn ngay lập tức nếu các triệu chứng liên quan và / hoặc dai dẳng.

Trước khi bắt đầu liệu pháp HCV

Hiểu và lường trước các tác dụng phụ có thể xảy ra là chìa khóa để cá nhân hóa liệu pháp và đạt được mục tiêu điều trị tối ưu. Gánh nặng thuốc, lịch dùng thuốc và thay đổi chế độ ăn uống (tức là tăng lượng chất béo cho những người ăn kiêng ít chất béo) chỉ là một số vấn đề cần được giải quyết để đảm bảo bệnh nhân chuẩn bị tốt hơn.

Và trong khi lựa chọn thuốc có thể được coi là chìa khóa cho sự thành công trong điều trị, thì việc tuân thủ thuốc cũng vậy. Nó không chỉ liên quan đến kết quả tốt hơn mà trong nhiều trường hợp làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ. Trên thực tế, tuân thủ dưới mức tối ưu là một yếu tố dẫn đến khả năng thất bại điều trị cũng như các tác dụng phụ của điều trị.

Cấy ghép gan

Xơ gan do nhiễm HCV mãn tính là một chỉ số hàng đầu cho việc cấy ghép gan ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản, mặc dù vi rút được biết là tái phát ở khoảng 70% người được ghép tạng trong vòng ba năm. Ngoài ra, nhiễm trùng mảnh ghép có thể dẫn đến từ 10-30 phần trăm bệnh nhân phát triển thành xơ gan trong vòng 5 năm.

Ở những người cần ghép gan, bắt đầu liệu pháp bộ ba HCV có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mất mảnh ghép khoảng 30%.

Bất chấp những rủi ro liên quan, điều quan trọng cần lưu ý là tỷ lệ sống sót của bệnh nhân có thể so sánh với tất cả các chỉ định ghép gan khác - với tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật từ 68% đến 84% trong vòng năm năm đầu.

Các thuốc điều trị HCV thế hệ mới hơn có thể cải thiện những kết quả này, đồng thời giảm thiểu mức độ cao của các tác dụng phụ của thuốc liên quan đến việc điều trị.