NộI Dung
- MLRs của các công ty bảo hiểm là gì trước ACA?
- Các Quy tắc MLR được Thực thi như thế nào?
- Ai được giảm giá?
- Giảm giá bao nhiêu?
- CMS cho phép các công ty bảo hiểm gửi các khoản bồi hoàn MLR vào đầu năm 2020
- Các Đề xuất Cải cách Chăm sóc Sức khỏe của Đảng Dân chủ sẽ thay đổi các Quy tắc MLR như thế nào?
Trước ACA, các công ty bảo hiểm có thể đặt ra các hướng dẫn riêng của họ. Các ủy viên bảo hiểm tiểu bang sẽ xem xét biện minh phí bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm đã đề xuất, và mặc dù các tiểu bang có thể đặt ra các tiêu chuẩn tối thiểu của riêng họ, nhưng quá trình xem xét không phải lúc nào cũng mạnh mẽ. Và nếu một công ty bảo hiểm có chi phí quản lý đặc biệt cao, thì các cơ quan quản lý hoặc người tiêu dùng sẽ không có nhiều cách để đòi hỏi.
Nhưng ACA đã áp đặt yêu cầu về tỷ lệ tổn thất y tế (MLR), quy định tỷ lệ phần trăm phí bảo hiểm tối đa mà công ty bảo hiểm có thể chi cho chi phí hành chính. Nếu công ty bảo hiểm vượt quá giới hạn đó, họ phải gửi tiền bồi hoàn cho các thành viên của mình.
Trong thị trường nhóm lớn, các công ty bảo hiểm phải dành ít nhất 85% phí bảo hiểm cho chi phí y tế và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe. Đối với thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, ngưỡng này là 80%. Vì vậy, các công ty bảo hiểm có thể chi tối đa 15% hoặc 20% doanh thu yêu cầu bồi thường cho chi phí hành chính (tùy thuộc vào việc gói được bán ở thị trường nhóm lớn hay thị trường cá nhân và nhóm nhỏ; lưu ý rằng yêu cầu tỷ lệ tổn thất y tế tối thiểu 85% cũng áp dụng cho thị trường Medicare Advantage, nhưng các quy tắc thực thi khác nhau đối với các chương trình đó) và phần còn lại của số tiền bảo hiểm mà công ty bảo hiểm thu được phải được chi cho các yêu cầu về y tế và những thứ nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. [Trong những năm đầu thực hiện MLR, một số tiểu bang đã nhận được sự cho phép của liên bang để đặt ra các yêu cầu MLR ít nghiêm ngặt hơn, mặc dù tất cả các yêu cầu đó đã được loại bỏ dần. Các tiểu bang có quyền tự do đặt ra các tiêu chuẩn MLR cao hơn; ở Massachusetts, chẳng hạn, các công ty bảo hiểm trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ được yêu cầu có MLR ít nhất 88% và ở New York, họ phải có MLR ít nhất 82%]
"Nhóm lớn" thường đề cập đến các hợp đồng bảo hiểm được bán cho người sử dụng lao động với hơn 50 nhân viên. Nhưng ở California, Colorado, New York và Vermont, các kế hoạch nhóm lớn được bán cho những người sử dụng lao động với hơn 100 nhân viên, vì thị trường nhóm nhỏ ở những bang đó bao gồm những người sử dụng lao động với tối đa 100 nhân viên.
MLRs của các công ty bảo hiểm là gì trước ACA?
Các quy tắc MLR của ACA có hiệu lực vào năm 2011. Trước đó, gần 2/3 các công ty bảo hiểm đã thực sự chi phần lớn phí bảo hiểm của các thành viên cho các yêu cầu y tế, nhưng không có cơ chế nào để giải quyết những vấn đề đã không, trừ khi các quốc gia bước vào để áp đặt các quy tắc của riêng họ.
Và nó thay đổi đáng kể từ thị trường này sang thị trường khác. Theo phân tích của Văn phòng Trách nhiệm Chính phủ, 77% doanh nghiệp bảo hiểm nhóm lớn và 70% doanh nghiệp bảo hiểm nhóm nhỏ đã đáp ứng các hướng dẫn MLR mới vào năm 2010 (trước khi chúng có hiệu lực), nhưng chỉ có 43% doanh nghiệp bảo hiểm thị trường cá nhân chi tiêu 80% doanh thu phí bảo hiểm cho chi phí y tế trong năm đó. Và theo dữ liệu của CMS, hơn 20% số người tham gia bảo hiểm thị trường cá nhân trong năm 2010 được bao trả bởi các kế hoạch chi ít nhất 30% doanh thu phí bảo hiểm cho chi phí hành chính và một số trường hợp cực đoan lên đến 50%.
Điều quan trọng cần lưu ý ở đây là chỉ có khoảng 6% người Mỹ có mức độ bao phủ trong thị trường cá nhân, trong khi 49% có mức độ bao phủ trong thị trường do nhà tuyển dụng tài trợ, bao gồm các nhà tuyển dụng lớn và nhỏ.
Chi phí quản lý luôn thấp hơn khi công ty bảo hiểm có thể trang trải nhiều cuộc sống hơn cho mỗi lần mua gói bảo hiểm. Đó là lý do tại sao các yêu cầu MLR nghiêm ngặt hơn đối với các công ty bảo hiểm nhóm lớn hơn là các công ty bảo hiểm thị trường cá nhân và nhóm nhỏ.
Các Quy tắc MLR được Thực thi như thế nào?
Các quy tắc MLR của ACA áp dụng cho tất cả các gói được bảo hiểm đầy đủ trong thị trường cá nhân, nhóm nhỏ và nhóm lớn, bao gồm các gói lớn và lớn. Nhưng nó không áp dụng cho các kế hoạch tự bảo hiểm (người sử dụng lao động càng lớn, họ càng có nhiều khả năng tự bảo hiểm hơn là mua bảo hiểm cho nhân viên của họ; 61% tất cả người lao động có bảo hiểm do người sử dụng lao động tài trợ được bảo hiểm theo hình thức tự bảo hiểm kế hoạch).
Trước ngày 31 tháng 7 hàng năm, các công ty bảo hiểm báo cáo CMS với dữ liệu doanh thu và chi phí áp dụng của họ từ năm trước. Các công ty bảo hiểm được coi là đã đáp ứng các yêu cầu MLR nếu họ đã chi ít nhất 85% phí bảo hiểm của nhóm lớn cho chăm sóc y tế và cải tiến chất lượng, và 80% phí bảo hiểm của nhóm nhỏ và thị trường cá nhân cho chăm sóc y tế và cải tiến chất lượng.
Các công ty bảo hiểm không đạt được các mục tiêu đó phải gửi tiền hoàn lại cho những người nắm giữ hợp đồng bảo hiểm, về cơ bản là hoàn trả cho họ số tiền phí bảo hiểm quá cao. Các yêu cầu MLR có hiệu lực vào năm 2011 và séc giảm giá đầu tiên được gửi vào năm 2012. Kể từ năm 2014, số tiền hoàn lại được dựa trên MLR trung bình trong ba năm của công ty bảo hiểm, thay vì chỉ MLR của năm trước.
HHS có thể áp dụng các hình phạt bằng tiền đối với các công ty bảo hiểm không báo cáo dữ liệu MLR hoặc không tuân thủ các yêu cầu về khoản bồi hoàn.
Ai được giảm giá?
Vào năm 2019, gần 9 triệu người đã nhận được khoản chiết khấu MLR (trực tiếp từ công ty bảo hiểm của họ hoặc chuyển qua từ người sử dụng lao động của họ) với tổng trị giá hơn 1,37 tỷ đô la. Đó là rất nhiều tiền và rất nhiều người, nhưng nó vẫn ít hơn 3% dân số Hoa Kỳ, vì vậy hầu hết mọi người không được giảm giá MLR.
Nhưng tổng số tiền hoàn lại MLR được gửi đi trong năm 2019 là lớn nhất từ trước đến nay và gần gấp đôi tổng số tiền hoàn lại đã được gửi đến người tiêu dùng vào năm trước. Các khoản giảm giá năm 2019 phần lớn được thúc đẩy bởi các khoản giảm giá cho những người mua bảo hiểm y tế của chính họ (một phần nhỏ trong tổng dân số Hoa Kỳ) sau khi phí bảo hiểm tăng đáng kể cho thị trường đó vào năm 2017 và một lần nữa vào năm 2018. Nhưng ngay cả khi tỷ lệ tăng lớn và các khoản giảm giá MLR tổng thể lớn cho thị trường cá nhân, khoản giảm giá chỉ được gửi đến khoảng 3,7 triệu người đăng ký thị trường cá nhân vào năm 2019, ít hơn một phần tư tổng số người đã đăng ký kế hoạch thị trường cá nhân tính đến năm 2018.
Tất nhiên, các quy tắc MLR của ACA chỉ áp dụng cho các kế hoạch do chủ lao động tài trợ được bảo hiểm đầy đủ và các kế hoạch thị trường cá nhân. Họ không áp dụng cho các chương trình nhóm tự bảo hiểm, hoặc cho Medicare và Medicaid, bao gồm một phần lớn dân số (nhưng có các quy tắc MLR riêng cho các chương trình Medicare Advantage và Phần D, và cho các chương trình chăm sóc có quản lý của Medicaid).
Nhưng ngay cả trong số các chương trình sức khỏe tuân theo các quy tắc MLR của ACA, hầu hết đều tuân thủ và không phải gửi séc giảm giá. Và sự tuân thủ đã được cải thiện theo thời gian. 95% người có bảo hiểm sức khỏe thị trường cá nhân được bao trả bởi các kế hoạch đáp ứng các yêu cầu MLR vào năm 2016 (trái ngược với chỉ 62% thành viên trong năm 2011). Trong thị trường nhóm lớn, 96% người đăng ký nằm trong các kế hoạch đáp ứng các quy tắc MLR vào năm 2016 và trong thị trường nhóm nhỏ, 90% người đăng ký nằm trong các kế hoạch tuân thủ MLR vào năm 2016.
Các khoản chiết khấu MLR dựa trên toàn bộ khối kinh doanh của công ty bảo hiểm trong từng phân khúc thị trường (nhóm lớn và cá nhân / nhóm nhỏ). Vì vậy, nó không quan trọng bao nhiêu phần trăm của bạn phí bảo hiểm đã được chi vào của bạn chi phí y tế, hoặc tỷ lệ phần trăm tổng phí bảo hiểm của nhóm chủ nhân của bạn đã được chi trên tổng chi phí y tế của nhóm. Điều quan trọng là tổng số khi tất cả phí bảo hiểm của các thành viên công ty bảo hiểm được cộng lại và so sánh với tổng số tiền mà công ty bảo hiểm đã chi cho chi phí y tế và cải tiến chất lượng.
Rõ ràng, sẽ không hiệu quả nếu xem xét MLR ở cấp độ cá nhân hơn, vì một người sống khỏe mạnh cả năm có thể chỉ có vài trăm đô la tiền bồi thường, so với vài ngàn đô la phí bảo hiểm, trong khi một người bị bệnh nặng có thể có yêu cầu bồi thường hàng triệu đô la, so với cùng một vài nghìn đô la phí bảo hiểm. Toàn bộ quan điểm của bảo hiểm là tập hợp rủi ro của mọi người trên một số lượng lớn các công ty bảo hiểm, vì vậy đó cũng là cách hoạt động của các quy tắc MLR.
Trong thị trường cá nhân, các công ty bảo hiểm không đáp ứng các yêu cầu MLR chỉ cần gửi séc giảm giá trực tiếp cho từng chủ hợp đồng bảo hiểm hoặc ghi có các khoản bồi hoàn để họ bù đắp phí bảo hiểm trong tương lai. Nhưng trong thị trường do người sử dụng lao động bảo trợ (nhóm lớn và nhóm nhỏ), công ty bảo hiểm gửi séc giảm giá cho người sử dụng lao động. Từ đó, người sử dụng lao động có thể phân phát tiền mặt cho những người đăng ký, hoặc sử dụng khoản tiền hoàn lại để giảm phí bảo hiểm trong tương lai hoặc cải thiện quyền lợi cho nhân viên.
Các khoản giảm giá MLR thường không bị đánh thuế, nhưng có một số trường hợp xảy ra (bao gồm cả các tình huống trong đó những người đăng ký kinh doanh tự do khấu trừ phí bảo hiểm trên tờ khai thuế của họ). IRS giải thích khả năng chịu thuế của các khoản giảm giá MLR tại đây, với một số tình huống ví dụ.
Giảm giá bao nhiêu?
Sau khi bắt đầu ở mức hơn một tỷ đô la vào năm 2012 (dựa trên dữ liệu năm 2011 của các công ty bảo hiểm), tổng số tiền bồi hoàn đã thấp hơn nhiều trong vài năm tới, do các công ty bảo hiểm đã tính toán đúng mức phí bảo hiểm của họ tốt hơn. Nhưng các khoản giảm giá được gửi vào năm 2018 lớn hơn so với bất kỳ năm nào khác kể từ năm 2011 và các khoản bồi hoàn được gửi vào năm 2019 lớn hơn so với trước đây, tổng cộng hơn 1,37 tỷ đô la.
Mỗi năm, CMS công bố dữ liệu cho thấy tổng số tiền giảm giá và khoản giảm giá trung bình cho các hộ gia đình ở mỗi tiểu bang đã nhận được khoản giảm giá. Trong tám năm đầu tiên, các khoản giảm giá MLR đã trả lại hơn 5 tỷ đô la cho người tiêu dùng:
- 1,1 tỷ đô la cho năm 2011 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2012)
- 519 triệu đô la trong năm 2012 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2013)
- 333 triệu đô la trong năm 2013 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2014)
- 469 triệu đô la trong năm 2014 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2015)
- 397 triệu đô la trong năm 2015 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2016)
- 447 triệu đô la trong năm 2016 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2017)
- 707 triệu đô la trong năm 2017 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2018)
- 1,37 tỷ đô la vào năm 2018 (các khoản giảm giá được gửi vào năm 2019)
- Các khoản giảm giá dự kiến sẽ lớn hơn bao giờ hết vào năm 2019.
Vào năm 2019, một người bình thường nhận được khoản giảm giá MLR nhận được 154 đô la, nhưng nó thay đổi đáng kể từ bang này sang bang khác và từ thị trường này sang thị trường khác. Những người ở Kansas được giảm giá vào năm 2019 nhận được trung bình hơn 1.000 đô la mỗi người, trong khi người dân ở bảy bang hoàn toàn không được giảm giá, vì tất cả các công ty bảo hiểm ở các bang đó đều đáp ứng các yêu cầu MLR.
Các công ty bảo hiểm dành vài tháng mỗi năm để xác định mức phí bảo hiểm của họ sẽ là bao nhiêu cho năm tới, và những mức phí đề xuất đó được kiểm tra kỹ lưỡng bởi các cơ quan tính toán của bang và liên bang. Nhưng các tuyên bố về sức khỏe có thể dao động đáng kể từ năm này sang năm khác và các dự đoán mà các công ty bảo hiểm sử dụng không phải lúc nào cũng chính xác. Vì vậy, các khoản chiết khấu MLR đóng vai trò như một biện pháp hỗ trợ, trong trường hợp các công ty bảo hiểm cuối cùng không cần phải chi 80% (hoặc 85% trong thị trường nhóm lớn) phí bảo hiểm cho chi phí y tế và cải tiến chất lượng.
Ví dụ, vào năm 2017, khi các công ty bảo hiểm thiết lập lãi suất cho thị trường cá nhân cho năm 2018, có sự không chắc chắn đáng kể về việc liệu chính quyền Trump có tiếp tục cung cấp tài trợ liên bang để giảm chia sẻ chi phí (CSR) hay không. Cuối cùng, Chính quyền đã chấm dứt tài trợ đó, nhưng quyết định đó được đưa ra chỉ vài tuần trước khi bắt đầu tuyển sinh mở và tỷ lệ ở hầu hết các bang đã được thiết lập. Trong nhiều trường hợp, các công ty bảo hiểm đã tranh giành nhau để điều chỉnh tỷ lệ của họ trong những ngày trước khi mở cửa tuyển sinh, nhưng nhiều bang đã khuyến cáo các công ty bảo hiểm căn cứ vào tỷ lệ của họ dựa trên giả định rằng nguồn tài trợ CSR sẽ bị chấm dứt, với tỷ lệ dự phòng thấp hơn sẽ được thực hiện nếu điều đó không xảy ra. cuối cùng không phải là trường hợp.
Nhưng ở Louisiana, các nhà quản lý đã lưu ý vào tháng 9 năm 2017 (một tháng trước khi tài trợ CSR bị chính phủ liên bang loại bỏ) rằng các công ty bảo hiểm ở tiểu bang đã nộp mức giá dựa trên giả định rằng tài trợ CSR sẽ kết thúc và không có kế hoạch dự phòng để điều chỉnh những tỷ lệ đó nếu chính phủ liên bang quyết định tiếp tục cung cấp tài trợ CSR cho các công ty bảo hiểm. Thay vào đó, tiểu bang đã làm rõ rằng các quy tắc MLR sẽ được sử dụng để sắp xếp nó sau này, với những người đăng ký sẽ nhận được khoản giảm giá bắt đầu từ năm 2019, nếu họ kết thúc bằng tài trợ gấp đôi cho CSR (thông qua phí bảo hiểm cao hơn cũng như tài trợ trực tiếp của liên bang).
Cuối cùng, điều đó đã không thành hiện thực, vì kinh phí CSR đã thực sự bị loại bỏ. Nhưng cách tiếp cận tình huống của Louisiana là một ví dụ về cách các quy tắc MLR có thể được sử dụng để đảm bảo rằng người tiêu dùng cuối cùng được bảo vệ trong các tình huống không chắc chắn kết quả của các khiếu nại sẽ như thế nào so với doanh thu phí bảo hiểm.
CMS cho phép các công ty bảo hiểm gửi các khoản bồi hoàn MLR vào đầu năm 2020
Chính phủ liên bang đã thực hiện nhiều bước để giải quyết tác động của đại dịch COVID-19 đối với bảo hiểm y tế và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trong số đó có hướng dẫn do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid ban hành vào tháng 6 năm 2020, nêu rõ rằng các công ty bảo hiểm có thể linh hoạt ước tính số tiền hoàn lại MLR và gửi đến người tiêu dùng sớm hơn bình thường vào năm 2020.
Theo quy tắc thông thường, các khoản bồi hoàn MLR hoặc được gửi một lần vào cuối tháng 9 hoặc được ghi có vào phí bảo hiểm trong tương lai đến hạn sau cuối tháng 9. Nhưng thay vào đó, vào năm 2020, các công ty bảo hiểm có thể chọn ước tính số tiền họ sẽ nợ và gửi một số hoặc tất cả số tiền đó cho các thành viên trước tháng 9, hoặc ghi có vào phí bảo hiểm để giảm số tiền mà chủ hợp đồng phải trả cho bảo hiểm của họ. Các công ty bảo hiểm và chính phủ liên bang vẫn sẽ đối chiếu đầy đủ các khoản chính xác của khoản chiết khấu MLR vào cuối năm, nhưng sự linh hoạt này được thiết kế để mọi người nhận được tiền hoặc các khoản tín dụng cao cấp càng sớm càng tốt, trong nỗ lực giúp mọi người tiếp tục duy trì bảo hiểm của họ có hiệu lực trong đại dịch.
Đáng chú ý là các khoản giảm giá MLR được gửi vào năm 2020 dự kiến sẽ đặc biệt lớn. Điều này có thể giúp các khoản thanh toán sớm đặc biệt hữu ích cho những người nhận được chúng.
Các Đề xuất Cải cách Chăm sóc Sức khỏe của Đảng Dân chủ sẽ thay đổi các Quy tắc MLR như thế nào?
Vào tháng 3 năm 2018, Thượng nghị sĩ Elizabeth Warren (D, Massachusetts) đã giới thiệu Đạo luật Bảo vệ Bảo hiểm Sức khỏe Người tiêu dùng, nhằm ổn định và bảo vệ phạm vi bảo hiểm sức khỏe cho người tiêu dùng. Phần đầu tiên của luật kêu gọi tăng yêu cầu MLR đối với thị trường cá nhân và nhóm nhỏ lên 85%, phù hợp với các yêu cầu hiện tại của nhóm lớn.
Đạo luật này được đồng bảo trợ bởi một số đảng viên Dân chủ Thượng viện nổi tiếng, bao gồm Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) và Kirsten Gillibrand (New York), một số người đã tham gia Warren tham gia cuộc đua tổng thống năm 2020. Nhưng Đạo luật Bảo vệ Sức khỏe Người tiêu dùng của Warren đã không đạt được sức hút tại Thượng viện vào năm 2018.
Luật này đóng vai trò như một lộ trình cho những gì một số nhà lập pháp tiến bộ muốn thấy, vì vậy có thể chúng ta sẽ thấy những hạn chế chặt chẽ hơn đối với các công ty bảo hiểm trong những năm tới. Nhưng cũng có những đảng viên Đảng Dân chủ ủng hộ việc thúc đẩy hệ thống một người trả tiền sẽ loại bỏ hoàn toàn các công ty bảo hiểm tư nhân, điều này cũng sẽ loại bỏ nhu cầu về các yêu cầu MLR.
Để rõ ràng, nhiều công ty bảo hiểm, đặc biệt là trong thị trường cá nhân, đã có MLR trên 80% trong vài năm qua. Một số đã vượt quá 100%, điều này rõ ràng là không bền vững và là một phần lý do khiến phí bảo hiểm tăng mạnh trên thị trường cá nhân trong năm 2017 và năm 2018-các công ty bảo hiểm rõ ràng không thể chi nhiều hơn cho các khoản bồi thường so với số phí họ thu được.
Nhưng đối với một số công ty bảo hiểm, việc chuyển sang yêu cầu MLR cao hơn trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ sẽ buộc họ trở nên hiệu quả hơn. Tuy nhiên, ở mặt khác, mọi người cho rằng các quy tắc MLR không khuyến khích các công ty bảo hiểm gây áp lực lên các nhà cung cấp dịch vụ y tế (bệnh viện, bác sĩ, nhà sản xuất thuốc, v.v.) để giảm chi phí tổng thể vì phí bảo hiểm có thể được tăng lên để duy trì cùng với chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng. Các công ty bảo hiểm chỉ phải chi phần lớn phí bảo hiểm đó cho chi phí y tế, nhưng đối với người tiêu dùng, phí bảo hiểm có thể tiếp tục tăng ở mức không bền vững nếu không có trợ cấp phí bảo hiểm.