NộI Dung
- Tại sao Nhận Dịch vụ Chăm sóc Ngoài Mạng lưới Rủi ro Tài chính
- Các vấn đề về chất lượng chăm sóc với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới
- Cách quản lý rủi ro gia tăng liên quan đến dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới
Trước khi bạn hoạt động ngoài mạng lưới, hãy hiểu rõ những rủi ro liên quan và bạn có thể làm gì để quản lý chúng.
Tại sao Nhận Dịch vụ Chăm sóc Ngoài Mạng lưới Rủi ro Tài chính
Quý vị mất chiết khấu chương trình sức khỏe.
Khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn chấp nhận một bác sĩ, phòng khám, bệnh viện hoặc một loại nhà cung cấp khác vào mạng lưới nhà cung cấp của mình, công ty sẽ thương lượng mức giá chiết khấu cho các dịch vụ của nhà cung cấp đó. Khi bạn đi ra ngoài mạng lưới, bạn không được bảo vệ bởi chương trình giảm giá của chương trình sức khỏe của bạn. Chiết khấu thương lượng duy nhất mà bạn sẽ nhận được là chiết khấu mà bạn tự thương lượng. Vì bạn không có đội ngũ nhân viên thương lượng có năng lực cao để đảm bảo rằng bạn có được một thỏa thuận tốt, nên bạn có nguy cơ bị tính phí quá cao cho việc chăm sóc của mình.
Phần chi phí của bạn cao hơn
Phần chi phí của bạn là khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà bạn phải trả cho bất kỳ dịch vụ nhất định nào. Khi bạn đi ngoại mạng, phần chi phí của bạn sẽ cao hơn. Cao hơn bao nhiêu sẽ phụ thuộc vào loại bảo hiểm y tế mà bạn có.
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị là HMO hoặc EPO, chương trình này có thể không chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều này có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán 100% chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới của mình. [Và hãy nhớ rằng điều này có nghĩa là 100% số tiền mà nhà cung cấp lập hóa đơn. Khi bạn ở trong mạng lưới và phải trả 100% chi phí - trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của mình, chẳng hạn như - bạn trả 100% tỷ lệ do mạng thương lượng, thấp hơn số tiền nhà cung cấp lập hóa đơn. Nhưng không có tỷ lệ thương lượng giữa mạng với nhà cung cấp không thuộc mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn.]
Nếu chương trình sức khỏe của bạn là chương trình PPO hoặc POS, chương trình đó có thể thanh toán một phần chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nó sẽ không trả một phần trăm hóa đơn lớn như nó sẽ phải trả nếu bạn ở lại mạng. Ví dụ: bạn có thể có 20% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và 50% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
Ngay cả khoản khấu trừ của bạn có thể bị ảnh hưởng. Nếu chương trình sức khỏe của bạn đóng góp vào chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới, bạn có thể phát hiện ra rằng bạn có một khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và một khoản khấu trừ khác, cao hơn, cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
Bạn có thể được thanh toán số dư
Khi bạn sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới cho các dịch vụ của chương trình sức khỏe được đài thọ, nhà cung cấp đó đã đồng ý không lập hóa đơn cho bạn cho bất kỳ khoản nào khác ngoài khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mà chương trình sức khỏe của bạn đã thương lượng. Tùy thuộc vào việc bạn có đáp ứng các nghĩa vụ chia sẻ chi phí hay không, chương trình sức khỏe của bạn có thể trả thêm hoặc không trả thêm số tiền bạn nợ, nhưng nhà cung cấp đã đồng ý trước để chấp nhận mức thanh toán đầy đủ của chương trình sức khỏe.
Khi bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, không chỉ nhà cung cấp đó có thể tính phí bạn bất cứ thứ gì họ muốn mà họ còn có thể lập hóa đơn cho bạn bất cứ thứ gì còn lại sau khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán phần của họ (giả sử công ty bảo hiểm của bạn thanh toán bất kỳ khoản nào cho một hóa đơn ngoại mạng). Được gọi là thanh toán số dư, điều này có thể khiến bạn mất hàng nghìn đô la.
Đây là cách nó hoạt động. Bạn quyết định sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới để đặt ống thông tim. PPO của bạn có 50% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, vì vậy bạn giả định rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán một nửa chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới và bạn sẽ trả một nửa còn lại. Thông tim đi kèm với hóa đơn 15.000 đô la, vì vậy bạn nghĩ rằng mình sẽ nợ 7.500 đô la, phải không? Sai lầm!
PPO của bạn sẽ xem xét tờ tiền 15.000 đô la đó và nói điều gì đó về hiệu ứng của “Quá nhiều. Khoản phí hợp lý hơn cho dịch vụ chăm sóc đó là 6.000 đô la, vì vậy chúng tôi chỉ cho phép tính phí 6.000 đô la. Chúng tôi sẽ trả một nửa trong số 6.000 đô la hợp lý của mình ”. PPO trả 3.000 đô la.
Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới không quan tâm chương trình sức khỏe của bạn cho rằng mức phí hợp lý là bao nhiêu. Nó ghi có khoản thanh toán $ 3.000 bằng PPO của bạn vào hóa đơn 15.000 đô la và gửi cho bạn hóa đơn cho số dư (đó là lý do tại sao đây được gọi là thanh toán số dư). Bây giờ bạn đang nợ 12.000 đô la thay vì 7.500 đô la mà bạn nghĩ rằng mình sẽ nợ.
ACA yêu cầu các công ty bảo hiểm tính dịch vụ chăm sóc khẩn cấp là trong mạng lưới, bất kể có được nhận tại cơ sở trong mạng lưới hay không. Nhưng không có gì ngăn cản bác sĩ ngoại mạng hoặc phòng cấp cứu thanh toán số dư cho bệnh nhân trong trường hợp đó, trừ khi một tiểu bang đã triển khai các biện pháp bảo vệ thanh toán số dư của riêng mình.
Và cũng có những lo ngại về việc thanh toán số dư "bất ngờ", xảy ra khi một bệnh nhân tìm kiếm dịch vụ chăm sóc tại một cơ sở y tế trong mạng lưới, nhưng sau đó được điều trị từ một nhà cung cấp dịch vụ phụ trợ (chẳng hạn như bác sĩ X quang hoặc bác sĩ gây mê), người không ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bệnh nhân. Nếu bạn đang lên lịch cho một đợt điều trị sắp tới, điều quan trọng là phải nói chuyện trước với cơ sở y tế để đảm bảo rằng mọi người trong nhóm điều trị của bạn sẽ nằm trong mạng lưới bảo hiểm của bạn. Nếu không phải như vậy hoặc nếu bệnh viện không thể đảm bảo điều đó, bạn sẽ muốn thảo luận vấn đề này với công ty bảo hiểm của mình để xem liệu có thể đạt được giải pháp hay không.
Các tiểu bang đang ngày càng hành động để bảo vệ người tiêu dùng khỏi các hóa đơn cân bằng bất ngờ, nhưng các tiểu bang không thể điều chỉnh các kế hoạch sức khỏe tự bảo hiểm, cung cấp bảo hiểm cho phần lớn người lao động được bảo hiểm tại các doanh nghiệp rất lớn. Có các cuộc thảo luận đang được tiến hành ở cấp liên bang để giải quyết việc thanh toán số dư bất ngờ và một giải pháp liên bang cũng có thể được thiết kế để áp dụng cho các gói tự bảo hiểm, vì các giải pháp này được quy định ở cấp liên bang theo ERISA.
Chính phủ liên bang yêu cầu các chương trình y tế tính các dịch vụ ngoài mạng lưới được cung cấp tại các cơ sở trong mạng lưới vào số tiền chi trả tối đa trong mạng lưới của bệnh nhân. Nhưng điều đó không ngăn cản được hóa đơn số dư bất ngờ và bệnh nhân vẫn phải trả nó, trừ khi nhà nước của họ có một giải pháp khác.
Các nhà lập pháp liên bang đã xem xét luật thanh toán số dư bất ngờ vào năm 2019 và 2020, nhưng nó vẫn chưa được giải quyết. Trong khi các nhà lập pháp đồng ý rộng rãi rằng bệnh nhân không nên bị mắc kẹt giữa các tình huống thanh toán số dư bất ngờ, vẫn có sự bất đồng đáng kể về giải pháp.
Giới hạn trên số tiền tối đa xuất túi của bạn sẽ cao hơn – hoặc không tồn tại
Số tiền chi trả tối đa của chính sách bảo hiểm y tế của bạn được thiết kế để bảo vệ bạn khỏi những chi phí y tế vô hạn. Nó đặt một giới hạn hoặc tối đa trên tổng số tiền bạn sẽ phải trả mỗi năm dưới dạng các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Ví dụ: nếu số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của bạn là 6.500 đô la, sau khi bạn đã thanh toán tổng cộng 6.500 đô la cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm trong năm đó, bạn có thể ngừng thanh toán các khoản chia sẻ chi phí đó. Chương trình sức khỏe của bạn chọn 100% tab cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được đài thọ của bạn trong thời gian còn lại của năm.
Tuy nhiên, nhiều chương trình sức khỏe không tính tín dụng mà bạn nhận được từ mạng lưới đến mức chi trả tối đa của bạn. Vì số tiền chi tối đa có thể là thứ duy nhất đứng giữa bạn và sự hủy hoại tài chính tuyệt đối nếu bạn phát triển một tình trạng sức khỏe đắt đỏ, nên việc lựa chọn chăm sóc bên ngoài để bảo vệ mức tối đa tiền túi đó sẽ làm tăng rủi ro tài chính của bạn.
Một số chương trình sức khỏe có mức chi phí tối đa thứ hai (cao hơn) áp dụng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng các chương trình khác hoàn toàn không giới hạn chi phí ngoại mạng, có nghĩa là chi phí của bạn có thể không giới hạn nếu bạn đi ra ngoài mạng của gói của bạn.
Các vấn đề về chất lượng chăm sóc với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới
Nhiều người tìm kiếm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới làm như vậy vì họ cảm thấy họ có thể nhận được chất lượng chăm sóc cao hơn so với các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của họ sẽ cung cấp. Mặc dù điều này có thể đúng hoặc có thể không đúng, nhưng hãy lưu ý rằng bạn có thể mất một số biện pháp bảo vệ chất lượng khi ra ngoài mạng lưới và bạn sẽ phải chịu thêm gánh nặng điều phối chăm sóc.
Bạn sẽ mất việc kiểm tra chương trình sức khỏe của các nhà cung cấp
Trước khi cho phép một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của họ, chương trình sức khỏe của bạn sẽ sàng lọc họ. Điều này có thể đơn giản như kiểm tra xem giấy phép của nhà cung cấp có ở trạng thái tốt hay các cơ sở được công nhận bởi các tổ chức kiểm định chăm sóc sức khỏe được công nhận như JCAHCO. Tuy nhiên, quy trình xác thực có thể phức tạp và chi tiết hơn nhiều, cung cấp một dịch vụ mà bạn sẽ khó tự sao chép. Ngoài ra, nhiều chương trình sức khỏe có các chương trình liên tục theo dõi chất lượng chăm sóc do các nhà cung cấp trong mạng lưới cung cấp cho các thành viên của họ. Các nhà cung cấp không đo lường theo tiêu chuẩn chất lượng có nguy cơ bị loại khỏi mạng.
Khi bạn ra ngoài mạng lưới, bạn sẽ đánh mất mạng lưới an toàn của các chương trình theo dõi và kiểm tra chất lượng của chương trình sức khỏe của bạn.
Bạn có thể gặp vấn đề với việc phối hợp chăm sóc
Đặc biệt là trong các chương trình sức khỏe không trả bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, không có hệ thống tốt nào để phối hợp nhịp nhàng giữa dịch vụ chăm sóc do nhà cung cấp dịch vụ ngoại mạng cung cấp với dịch vụ chăm sóc do các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn cung cấp.
Cuối cùng, onus là trên bạn để đảm bảo rằng các bác sĩ trong hệ thống của bạn biết bác sĩ ngoài hệ thống của bạn đang làm gì và ngược lại. Bạn sẽ vừa là bệnh nhân vừa là ống dẫn thông tin giữa nhà cung cấp thông thường trong mạng và nhà cung cấp ngoài mạng của bạn.
Trước khi chấp nhận một cách thẳng thừng rằng đồng tiền dừng lại với bạn… hãy nhận ra rằng đồng tiền sẽ không bao giờ thực sự dừng lại. Bạn sẽ không phải bước vào chỉ một lần để lấp đầy khoảng trống giao tiếp này. Bạn sẽ phải làm điều đó mỗi khi có cuộc hẹn, làm xét nghiệm, thay đổi sức khỏe hoặc thay đổi kế hoạch điều trị.
Bạn không chỉ thu hẹp khoảng cách giao tiếp giữa các bác sĩ của mình; bạn cũng sẽ thực hiện việc này giữa nhà cung cấp ngoại mạng và chương trình sức khỏe của mình. Ví dụ: nếu bác sĩ tim mạch ngoài mạng lưới của bạn muốn yêu cầu xét nghiệm hoặc điều trị yêu cầu ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm của bạn, bạn sẽ là người chịu trách nhiệm đảm bảo rằng bạn nhận được ủy quyền trước đó (giả sử chương trình của bạn cung cấp một số bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới). Nếu bạn không nhận được ủy quyền trước, chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối thanh toán.
Bạn sẽ mất sự ủng hộ của chương trình sức khỏe với các nhà cung cấp
Nếu bạn từng gặp vấn đề hoặc tranh chấp với nhà cung cấp trong mạng lưới, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể là người ủng hộ mạnh mẽ thay mặt bạn. Vì chương trình sức khỏe của bạn đại diện cho hàng nghìn khách hàng cho nhà cung cấp đó, nhà cung cấp Sẽ chú ý nếu chương trình sức khỏe ném sức nặng của nó vào phía sau lập luận của bạn. Nếu chương trình sức khỏe không cho rằng nhà cung cấp đang cư xử phù hợp, thì chương trình này thậm chí có thể loại họ khỏi mạng lưới của mình. Mặc dù mọi thứ hiếm khi tiến triển đến mức này, nhưng thật vui khi biết rằng bạn có một người có uy tín ở bên.
Mặt khác, một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới không thể quan tâm hơn đến những gì công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn nghĩ. Ngoài ra, cho dù sự việc làm dấy lên tranh chấp của bạn nghiêm trọng đến mức nào, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không lãng phí thời gian để ủng hộ bạn với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà công ty không thể ảnh hưởng.
Cách quản lý rủi ro gia tăng liên quan đến dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới
Vì bạn sẽ đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo bạn nhận được dịch vụ chăm sóc chất lượng từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới của mình, hãy nghiên cứu. Các liên kết này có thể giúp bạn:
Làm thế nào để nghiên cứu thông tin xác thực của một bác sĩ.
Cách tìm hồ sơ sơ suất y tế của bác sĩ.
Làm thế nào để chọn bệnh viện tốt nhất.
Đảm bảo các nhà cung cấp ngoại mạng của bạn có hồ sơ từ các nhà cung cấp trong mạng của bạn và các nhà cung cấp trong mạng của bạn có hồ sơ từ các nhà cung cấp ngoài mạng của bạn. Dưới đây là thêm về cách yêu cầu hồ sơ y tế của bạn.
Điều phối sự chăm sóc của chính bạn phải chú ý tỉ mỉ đến từng chi tiết. Bạn cần trở thành chuyên gia giỏi nhất thế giới trong việc chăm sóc sức khỏe của chính mình. Bạn là đội trưởng của nhóm chăm sóc sức khỏe của mình và bạn cần cập nhật nhanh những gì từng thành viên trong nhóm của bạn đang làm và tại sao.
Ngoài việc cung cấp hồ sơ bệnh án, bạn cần ghi chú lại khi được chăm sóc. Sử dụng ghi chú của riêng bạn, bạn có thể cập nhật nhanh chóng bằng lời nói cho các nhà cung cấp của bạn về những thay đổi trong các kế hoạch của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc bạn. Bạn sẽ có thể giải thích tại sao một nhà cung cấp đã thực hiện các thay đổi trong kế hoạch chăm sóc của bạn mà họ đã thực hiện, không chỉ những thay đổi đó.
Vì bạn sẽ phải trả một phần lớn hơn cho dịch vụ chăm sóc của mình khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, bạn cần biết chi phí sẽ là bao nhiêu trước bạn nhận được sự chăm sóc. Lập kế hoạch thương lượng mức giá chiết khấu với nhà cung cấp ngoại mạng của bạn; bạn không muốn trả “giá cước”. Nếu chương trình sức khỏe của bạn góp phần thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, hãy hỏi họ xem mức giá hợp lý và thông thường của nó là bao nhiêu cho dịch vụ chăm sóc bạn sẽ yêu cầu. Những tài nguyên này sẽ giúp:
Nhận Ngoại lệ Khoảng cách Mạng để Thanh toán Tỷ lệ Trong Mạng lưới cho Dịch vụ Chăm sóc Ngoài Mạng lưới.
Tìm hiểu Chi phí Chăm sóc Y tế của Bạn.
Số dư thanh toán-Cách xử lý.