NộI Dung
- Luật pháp hiện hành để ngăn chặn gian lận
- Luật Stark là gì?
- Thiết bị được Bảo hiểm, Không phải Tất cả Thử nghiệm
- Hiểu Luật Stark thông qua các trường hợp
- Ngoại lệ và Hình phạt
Luật pháp hiện hành để ngăn chặn gian lận
Để ngăn chặn việc lạm dụng và lừa đảo bệnh nhân dưới bàn tay của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ, chính quyền liên bang và tiểu bang ở Hoa Kỳ đã thông qua các luật cụ thể. Một trong những đạo luật sớm nhất, được gọi là Đạo luật Tuyên bố Sai Liên bang, có từ thời Nội chiến. Các quy định chống lại quả tồn tại để cấm bất kỳ người nào trả hoặc nhận tiền hoặc các vật có giá trị khác để giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Kể từ năm 1989, Luật Stark cũng hạn chế việc tự giới thiệu từ các bác sĩ và quy chế này có thể ảnh hưởng đến việc điều trị chứng ngưng thở khi ngủ.
Luật Stark là gì?
Nói một cách đơn giản nhất, Luật Stark cấm các bác sĩ giới thiệu bệnh nhân của họ cho các tổ chức mà các bác sĩ (hoặc gia đình trực hệ của họ) có quyền sở hữu hoặc lợi ích tài chính khác. Đôi khi nó được gọi là luật tự giới thiệu Stark.
Hạn chế này ảnh hưởng đến các dịch vụ y tế được chỉ định, nhưng chỉ khi các dịch vụ này được Medicare, Medicaid hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang khác, như Tricare (được nhân viên dịch vụ vũ trang sử dụng) hoàn trả.
Đây là quy định của liên bang và nhiều tiểu bang đã xây dựng các luật tương tự có tác động đến việc bồi hoàn các sản phẩm hoặc dịch vụ thông qua các chương trình bảo hiểm y tế do chính phủ tài trợ. Ở một số tiểu bang, ngay cả việc tự giới thiệu bệnh nhân trả tiền tư nhân đến các cơ sở do bác sĩ sở hữu có thể là bất hợp pháp nếu có một thỏa thuận bồi thường không nằm trong trường hợp ngoại lệ.
Các quy định này đã được cập nhật nhiều lần kể từ khi thành lập.Vào năm 2008, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã đưa ra một tuyên bố ảnh hưởng đến việc cung cấp chung phương pháp xét nghiệm chứng ngưng thở khi ngủ và phương pháp điều trị, bao gồm cả việc ban hành liệu pháp áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và thiết bị răng miệng.
Bản cập nhật này đã hạn chế mối quan hệ giữa nhà cung cấp thử nghiệm giấc ngủ và nhà cung cấp CPAP. CMS tin rằng có khả năng tư lợi trong kết quả xét nghiệm nếu tồn tại động cơ để xét nghiệm thường xuyên hơn mức cần thiết về mặt y tế và diễn giải kết quả xét nghiệm với thành kiến ủng hộ việc điều trị được bồi hoàn. Do đó, bất kỳ cá nhân hoặc công ty nào không thể thực hiện cả hai dịch vụ cho những bệnh nhân được chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang bao trả.
Kết quả của sự thay đổi này, CMS đã thông qua một lệnh cấm thanh toán đặc biệt để hạn chế khả năng lạm dụng này vào năm 2008. Medicare không thể trả CPAP cho nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (DME) nếu nhà cung cấp đó có liên kết với nhà cung cấp dịch vụ kiểm tra giấc ngủ mà từ đó chẩn đoán ngưng thở khi ngủ đã được thực hiện. Mối liên kết này đề cập đến bất kỳ mối quan hệ nào giữa các bên có thỏa thuận bồi thường hoặc quyền sở hữu. Do đó, ai đó không thể vừa kiểm tra bạn về chứng ngưng thở khi ngủ, sau đó bán cho bạn thiết bị CPAP và yêu cầu Medicare trả tiền cho nó. Tuy nhiên, giống như bất kỳ quy tắc nào, có một số ngoại lệ.
Thiết bị được Bảo hiểm, Không phải Tất cả Thử nghiệm
Trước tiên, cần lưu ý rằng lệnh cấm thanh toán đặc biệt này chỉ áp dụng cho thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà. Nếu bệnh nhân trải qua một hình ảnh đa hình chẩn đoán, được thực hiện như một nghiên cứu qua đêm tại một trung tâm xét nghiệm, thì hạn chế sẽ không áp dụng, ngay cả khi tồn tại mối liên kết tài chính. Đối với hầu hết, tác động lớn nhất của Luật Stark là cung cấp thiết bị CPAP và thiết bị răng miệng để điều trị chứng ngưng thở khi ngủ.
Theo quy định của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, CPAP là một thiết bị y tế theo quy định được phân loại là một hạng mục của thiết bị y tế lâu bền. Những chỉ định cụ thể này rất quan trọng đối với các mục đích điều chỉnh luật của tiểu bang và hoàn trả tiền bảo hiểm.
Các thiết bị bị cấm theo Luật Stark bao gồm:
- CPAP và thiết bị cấp mật
- Mặt nạ
- Ống
- Máy tạo ẩm
- Khoang chứa nước
- Bộ lọc
- Dụng cụ răng miệng
- Liệu pháp oxy
Bác sĩ, nha sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác không được giới thiệu bệnh nhân đến nhà cung cấp DME nếu cá nhân đó (hoặc gia đình trực hệ của họ) có khoản đầu tư hoặc lãi suất bồi thường - nếu nhà cung cấp yêu cầu thanh toán mặt hàng từ chương trình chăm sóc sức khỏe của chính phủ. Về mặt thực tế, bác sĩ không thể cung cấp CPAP cho bệnh nhân trong văn phòng y tế trong bối cảnh này.
Hiểu Luật Stark thông qua các trường hợp
Hãy xem xét một số trường hợp về cách Luật Stark có thể tác động đến việc cung cấp phương pháp điều trị chứng ngưng thở khi ngủ:
- Một doanh nhân nhận ra rằng chứng ngưng thở khi ngủ là một tình trạng phổ biến và khoản hoàn trả cho thiết bị CPAP tạo ra một liên doanh kinh doanh sinh lợi tiềm năng. Cô quyết định thành lập một công ty cung cấp thiết bị kiểm tra chứng ngưng thở khi ngủ tại nhà. Nếu kết quả xét nghiệm là dương tính, theo giải thích của một bác sĩ về giấc ngủ được hội đồng chứng nhận, cô ấy sẽ bán CPAP được kê đơn hoặc dụng cụ uống trực tiếp cho bệnh nhân. Thật không may, Luật Stark ngăn cản việc bồi hoàn cho bất kỳ bệnh nhân nào tham gia vào chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang. Những bệnh nhân này cần được loại trừ.
- Một nhân vật đáng yêu cố gắng nghĩ ra một kế hoạch để làm việc xung quanh Luật Stark. Anh ta kiểm tra bệnh nhân nhưng sau đó nói với những người có Medicare rằng CPAP của họ sẽ không được bảo hiểm của họ chi trả. Anh ta yêu cầu họ phải trả tiền túi cho thiết bị, mặc dù họ sẽ được bảo hiểm nếu họ đến một nhà cung cấp DME độc lập khác. Bệnh nhân tiếp tục khi họ chuyển đến nhà cung cấp dịch vụ khác và nộp đơn khiếu nại dẫn đến hành động pháp lý chống lại anh ta.
Ngoại lệ và Hình phạt
Điều quan trọng là phải thừa nhận rằng Luật Stark không áp dụng cho tất cả các bảo hiểm, đặc biệt là cho các công ty bảo hiểm trả tiền tư nhân hoặc cho các khoản tự thanh toán.
Cũng có thể có ngoại lệ đối với các nhà cung cấp nông thôn vì các nguồn lực có thể không tồn tại cho các điều khoản không liên kết. Thay vì trừng phạt bệnh nhân vì không được tiếp cận, các bác sĩ có thể cung cấp CPAP cho chính bệnh nhân của họ trong cùng văn phòng.
Có nhiều hình phạt có sẵn khi nhà cung cấp vi phạm Luật Stark. Các khoản thanh toán có thể bị từ chối và hoàn lại tiền có thể được yêu cầu với số tiền đã thu nếu vi phạm quy chế. Ngoài ra, có thể đánh giá các hình phạt dân sự lên đến 15.000 đô la cho mỗi khiếu nại đối với một dịch vụ bị cấm. Nếu một bác sĩ cố gắng lách luật với một thỏa thuận trốn tránh, hình phạt tiền dân sự sẽ tăng lên 100.000 đô la cho mỗi kế hoạch như vậy.
Một lời từ rất tốt
Những luật này tồn tại để bảo vệ bệnh nhân khỏi những loại vô đạo đức, những người sẽ lợi dụng tài chính của một nhóm dân số dễ bị tổn thương. Hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ không cố gắng nhanh chóng và hành xử theo những cách có đạo đức để phục vụ bệnh nhân của họ một cách tốt nhất. Thật không may, những hạn chế pháp lý này có thể là cần thiết để trừng phạt những người không đặt bệnh nhân của họ lên hàng đầu. Luật có thể có những thay đổi khác, nhưng nếu bạn cảm thấy mình bị lợi dụng, hãy liên hệ với Văn phòng Tổng thanh tra tại Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ bằng cách gọi (800) 447-8477.