NộI Dung
- Số tiền được phép với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới
- Số tiền được phép với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới
Số tiền được phép với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới
Nếu bạn đã sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới với chương trình sức khỏe của mình, số tiền được phép là giá chiết khấu mà chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của bạn đã thương lượng trước cho dịch vụ đó. Thông thường, nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ xuất hóa đơn nhiều hơn số tiền cho phép, nhưng họ sẽ chỉ được thanh toán số tiền cho phép. Bạn không phải bù chênh lệch giữa số tiền được phép và số tiền thực tế được lập hóa đơn khi bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới; nhà cung cấp của bạn phải xóa bất kỳ phần nào trong số tiền được lập hóa đơn của họ vượt quá số tiền được phép. Đó là một trong những biện pháp bảo vệ người tiêu dùng đi kèm với việc sử dụng nhà cung cấp trong mạng.
Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là bạn sẽ không phải trả gì. Bạn thanh toán một phần trong tổng số tiền được phép dưới hình thức đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ. Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán phần còn lại của số tiền được phép.
Bất kỳ thứ gì được lập hóa đơn cao hơn và vượt quá số tiền cho phép đều không phải là khoản phí được phép. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ không được trả tiền cho việc này. Nếu EOB của bạn có một cột cho số lượng không được phép, điều này thể hiện mức chiết khấu mà công ty bảo hiểm y tế đã thương lượng với nhà cung cấp của bạn.
Để làm rõ với một ví dụ, có thể phí tiêu chuẩn của bác sĩ cho một lần khám tại văn phòng là $ 150. Nhưng cô ấy và hãng bảo hiểm của bạn đã đồng ý với mức thương lượng là 110 đô la. Khi bạn gặp cô ấy để đến văn phòng, hóa đơn của cô ấy sẽ hiển thị 150 đô la, nhưng số tiền cho phép sẽ chỉ là 110 đô la. Cô ấy sẽ không được trả 40 đô la kia, vì số tiền đó cao hơn số tiền cho phép. Phần của số tiền cho phép $ 110 mà bạn phải trả sẽ tùy thuộc vào các điều khoản của chương trình sức khỏe của bạn. Ví dụ: nếu bạn có khoản đồng thanh toán $ 30 cho các lần đến văn phòng, bạn sẽ trả $ 30 và chương trình bảo hiểm của bạn sẽ trả $ 80. Nhưng nếu bạn có một chương trình sức khỏe được khấu trừ cao tính mọi thứ vào khoản khấu trừ và bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ trong năm, bạn sẽ trả toàn bộ 110 đô la.
Số tiền được phép với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới
Nếu bạn đã sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, số tiền được phép là giá mà công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã quyết định là mức phí thông thường, thông lệ và hợp lý cho dịch vụ đó. Nhà cung cấp ngoại mạng có thể lập hóa đơn bất kỳ số tiền nào họ chọn và không phải xóa bất kỳ phần nào trong số đó. Chương trình sức khỏe của bạn không có hợp đồng với nhà cung cấp ngoài mạng lưới, do đó, không có khoản chiết khấu thương lượng nào. Nhưng số tiền mà chương trình sức khỏe của bạn thanh toán sẽ dựa trên số tiền được phép, không dựa trên số tiền được lập hóa đơn.
Với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, công ty bảo hiểm của bạn sẽ tính toán đồng bảo hiểm của bạn dựa trên số tiền được phép, không phải số tiền được lập hóa đơn. Bạn sẽ thanh toán bất kỳ khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ ngoại mạng nào đến hạn; công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ thanh toán phần còn lại của số tiền được phép.
Cách nhà cung cấp ngoại mạng xử lý phần hóa đơn cao hơn và vượt quá số tiền cho phép có thể khác nhau. Trong một số trường hợp, đặc biệt là nếu bạn đã thương lượng trước, nhà cung cấp sẽ từ bỏ số dư vượt quá này. Trong các trường hợp khác, nhà cung cấp sẽ lập hóa đơn cho bạn phần chênh lệch giữa số tiền được phép và các khoản phí ban đầu. Đây được gọi là thanh toán số dư và nó có thể khiến bạn phải trả giá rất cao. Trong một số trường hợp, hóa đơn cân bằng gây ngạc nhiên cho bệnh nhân, vì họ đang sử dụng bệnh viện trong mạng lưới và không nhận ra rằng một hoặc nhiều bác sĩ (hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác) đã điều trị thực sự đã ra ngoài- của mạng.
Tại sao các công ty bảo hiểm y tế chỉ định một số tiền được phép cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới? Đó là một cơ chế để hạn chế rủi ro tài chính của họ. Vì các chương trình sức khỏe không thể kiểm soát các chi phí ngoài mạng lưới với các khoản chiết khấu thương lượng trước, họ phải kiểm soát chúng bằng cách ấn định giới hạn trên cho hóa đơn.
Giả sử chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn trả 50% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Nếu không có hợp đồng thương lượng trước, một nhà cung cấp ngoại mạng có thể tính phí 100.000 đô la cho một chuyến thăm văn phòng đơn giản. Nếu chương trình sức khỏe của bạn không chỉ định số tiền cho phép, bạn sẽ phải trả 50.000 đô la cho một lần khám tại văn phòng mà thông thường có thể có giá 250 đô la. Chương trình sức khỏe của bạn tự bảo vệ khỏi trường hợp này bằng cách chỉ định số tiền được phép cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.
Thật không may, trong việc bảo vệ bản thân khỏi những khoản phí vô lý, nó chuyển gánh nặng đối phó với những khoản phí bất hợp lý đó cho bạn. Đây là một bất lợi rõ rệt của việc nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới và là lý do bạn nên luôn thương lượng trước các khoản phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.