NộI Dung
- Tổng quat
- Điểm khác biệt
- So sánh các kế hoạch như thế nào
- Yêu cầu bác sĩ
- Yêu cầu giới thiệu
- Ủy quyền trước
- Chăm sóc Ngoài Mạng lưới
- Chia sẻ chi phí
- Gửi yêu cầu
- Bác sĩ của bạn được trả tiền như thế nào
- Medicare và Medicaid
- Tốt nhất?
Tổng quat
- HMO = Tổ chức Bảo trì Sức khỏe: HMO yêu cầu sự giới thiệu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) và sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới ngoại trừ trường hợp khẩn cấp. Nhưng chúng có xu hướng có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn so với các chương trình cung cấp quyền lợi tương tự nhưng ít hạn chế hơn về mạng lưới. Các HMO do chủ lao động cung cấp thường có yêu cầu chia sẻ chi phí thấp hơn (tức là các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và chi phí tự trả thấp hơn) so với các lựa chọn PPO do cùng một chủ lao động cung cấp, mặc dù HMO được bán trên thị trường bảo hiểm cá nhân thường có chi phí chi phí bỏ túi chỉ cao như PPO có sẵn.
- PPO = Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên: PPO có tên đó vì họ có một mạng lưới các nhà cung cấpthích hơn mà bạn sử dụng, nhưng họ vẫn sẽ trả tiền cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Do ít hạn chế hơn so với hầu hết các loại gói khác, nên chúng có xu hướng có phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn và đôi khi yêu cầu chia sẻ chi phí cao hơn. PPO đã không còn phổ biến trong những năm gần đây khi các chương trình sức khỏe giảm quy mô mạng lưới nhà cung cấp và ngày càng chuyển sang EPO và HMO trong nỗ lực kiểm soát chi phí. PPO vẫn là loại chương trình sức khỏe phổ biến nhất do chủ lao động tài trợ. Nhưng ở một số tiểu bang, PPO đã hoàn toàn biến mất trong thị trường bảo hiểm cá nhân (bảo hiểm cá nhân là loại bạn tự mua - bao gồm cả thông qua sàn giao dịch ở tiểu bang của bạn - thay vì nhận được từ chủ lao động).
- EPO = Tổ chức Nhà cung cấp Độc quyền: EPO có tên đó vì họ có mạng lưới các nhà cung cấp mà họ sử dụngduy nhất. Bạn phải gắn bó với các nhà cung cấp trong danh sách đó nếu không EPO sẽ không trả tiền. Tuy nhiên, EPO thường sẽ không khiến bạn nhận được giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Hãy nghĩ về EPO tương tự như PPO nhưng không có bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
- POS = Điểm Dịch vụ: Các kế hoạch POS giống với HMO nhưng ít hạn chế hơn ở chỗ bạn được phép, trong một số trường hợp nhất định, nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới như bạn làm với PPO. Giống như HMO, nhiều gói POS yêu cầu bạn phải có giấy giới thiệu của PCP cho tất cả đều quan tâm đến việc đó là trong hay ngoài mạng.
Để tham khảo, các kế hoạch chăm sóc không được quản lý được gọi là kế hoạch bồi thường. Đây là những chương trình sức khỏe không có mạng lưới nhà cung cấp và chỉ cần hoàn trả một phần phí của bạn cho bất kỳ dịch vụ y tế nào được đài thọ. Các kế hoạch bồi thường (còn được gọi là kế hoạch thông thường) đã không còn được ưa chuộng trong vài thập kỷ qua và rất hiếm (ít hơn một phần trăm nhân viên Hoa Kỳ có bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ có kế hoạch bồi thường vào năm 2019). Các kế hoạch bồi thường nha khoa là vẫn khá phổ biến, nhưng hầu như tất cả các chương trình y tế thương mại lớn đều sử dụng dịch vụ chăm sóc có quản lý.
Các kế hoạch bồi thường cố định về y tế được coi là các quyền lợi được miễn trừ theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, và không tuân theo các quy định của Luật này; bảo hiểm theo một kế hoạch bồi thường cố định không được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.
Lưu ý rằng một từ viết tắt thường được sử dụng khác, HSA, không đề cập đến một loại hình chăm sóc có quản lý. HSA là viết tắt của tài khoản tiết kiệm sức khỏe, và các chương trình đủ tiêu chuẩn HSA có thể là HMO, PPO, EPO hoặc các gói POS. Các kế hoạch đủ tiêu chuẩn HSA phải đáp ứng các yêu cầu thiết kế kế hoạch cụ thể do IRS đưa ra, nhưng chúng không bị hạn chế về loại hình chăm sóc có quản lý mà chúng sử dụng.
Để chọn loại chương trình sức khỏe tốt nhất cho tình trạng của mình, bạn cần hiểu sáu cách quan trọng mà các chương trình sức khỏe có thể khác nhau và mỗi cách trong số này sẽ ảnh hưởng đến bạn như thế nào. Tiếp theo, bạn cần tìm hiểu cách HMO, PPO, EPO và POS lập kế hoạch cho từng hoạt động, xét về sáu điểm so sánh đó.
Điểm khác biệt
Sáu cách cơ bản HMO, PPO, EPO và kế hoạch POS khác nhau là:
- Bạn có bắt buộc phải có bác sĩ chăm sóc chính (PCP) hay không
- Bạn có bắt buộc phải có giấy giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa hay không hoặc nhận các dịch vụ khác
- Cho dù bạn có phải được ủy quyền trước các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay không
- Chương trình sức khỏe có thanh toán cho dịch vụ chăm sóc bạn nhận được bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp hay không
- Mức chia sẻ chi phí mà bạn chịu trách nhiệm thanh toán khi sử dụng bảo hiểm sức khỏe của mình
- Bạn có phải nộp đơn yêu cầu bảo hiểm và làm các thủ tục giấy tờ hay không
Trong các danh mục này, có những xu hướng chung có xu hướng áp dụng cho HMO, PPO, v.v., được giải thích chi tiết hơn bên dưới. Nhưng không có quy tắc cứng và nhanh, và ranh giới giữa các loại kế hoạch chăm sóc được quản lý khác nhau có thể bị mờ đi một chút.
So sánh các kế hoạch như thế nào
Các quy định về bảo hiểm y tế khác nhau giữa các tiểu bang và đôi khi một kế hoạch sẽ không dính chặt vào một thiết kế kế hoạch điển hình. Sử dụng bảng này làm hướng dẫn chung, nhưng hãy đọc bản in rõ ràng trên Bản tóm tắt các Quyền lợi và Bảo hiểm cho từng chương trình bạn đang cân nhắc trước khi đăng ký. Bằng cách đó, bạn sẽ biết chắc chắn mỗi kế hoạch sẽ mong đợi điều gì ở bạn và bạn có thể mong đợi điều gì từ nó.
| Yêu cầu PCP | Yêu cầu giới thiệu | Yêu cầu ủy quyền trước | Thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới | Chia sẻ chi phí | Bạn có phải nộp các thủ tục giấy tờ? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Đúng | Đúng | Nếu được yêu cầu, PCP sẽ thực hiện việc đó cho bệnh nhân. | Không | Thường thấp hơn | Không |
| POS | Đúng | Đúng | Không thường xuyên. Nếu được yêu cầu, PCP có thể sẽ thực hiện. Dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới có thể có các quy định khác nhau. | Có, nhưng yêu cầu PCP giới thiệu. | Thông thường trong mạng thấp hơn, cao hơn cho ngoài mạng. | Chỉ dành cho các xác nhận quyền sở hữu ngoài mạng lưới. |
| EPO | Không | Thường không | Đúng | Không | Thường thấp hơn | Không |
| PPO | Không | Không | Đúng | Đúng | Thông thường cao hơn, đặc biệt là đối với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. | Chỉ dành cho các xác nhận quyền sở hữu ngoài mạng lưới. |
Yêu cầu bác sĩ
Một số loại bảo hiểm y tế yêu cầu bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính. Trong các chương trình sức khỏe này, vai trò của PCP rất quan trọng nên chương trình sẽ chỉ định một PCP cho bạn nếu bạn không nhanh chóng chọn một PCP từ danh sách của chương trình. Các chương trình HMO và POS yêu cầu một PCP.
Trong các chương trình này, PCP là bác sĩ chính của quý vị, người cũng điều phối tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị. Ví dụ: PCP của bạn điều phối các dịch vụ bạn cần như vật lý trị liệu hoặc oxy tại nhà. Họ cũng điều phối sự chăm sóc mà bạn nhận được từ các bác sĩ chuyên khoa.
PPO không yêu cầu bạn phải có PCP. Trong hầu hết các trường hợp, EPO cũng không yêu cầu PCP, nhưng một số thì có (đây là ví dụ về EPO do Cigna ở Colorado cung cấp yêu cầu PCP và giới thiệu từ PCP cho các dịch vụ chuyên khoa).
Bởi vì PCP của bạn quyết định xem bạn có cần gặp bác sĩ chuyên khoa hay không hoặc có một loại dịch vụ hoặc xét nghiệm chăm sóc sức khỏe cụ thể, trong các chương trình này, PCP của bạn đóng vai trò như một người gác cổng kiểm soát việc tiếp cận của bạn với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên khoa.
Trong các chương trình không có yêu cầu của PCP, việc tiếp cận với các dịch vụ chuyên khoa có thể ít phức tạp hơn, nhưng bạn có nhiều trách nhiệm hơn trong việc điều phối dịch vụ chăm sóc của mình. Các kế hoạch EPO và PPO thường không yêu cầu PCP, nhưng như đã lưu ý ở trên, vẫn có những ngoại lệ.
Yêu cầu giới thiệu
Nói chung, các chương trình sức khỏe yêu cầu bạn có PCP cũng yêu cầu bạn phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình trước khi bạn gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc nhận bất kỳ loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe không khẩn cấp nào khác. Yêu cầu giấy giới thiệu là cách của công ty bảo hiểm y tế để kiểm soát chi phí bằng cách đảm bảo rằng bạn thực sự cần gặp bác sĩ chuyên khoa đó hoặc nhận dịch vụ hoặc xét nghiệm đắt tiền đó.
Hạn chế của yêu cầu này bao gồm sự chậm trễ trong việc gặp bác sĩ chuyên khoa và khả năng không đồng ý với PCP của bạn về việc bạn có cần gặp bác sĩ chuyên khoa hay không. Ngoài ra, bệnh nhân có thể phải trả thêm chi phí do khoản đồng thanh toán cần thiết cho lần khám PCP cũng như khám bác sĩ chuyên khoa.
Các lợi ích đối với yêu cầu bao gồm sự đảm bảo rằng bạn sẽ tìm đến đúng loại chuyên gia và chuyên gia điều phối dịch vụ chăm sóc của bạn. Nếu bạn có nhiều bác sĩ chuyên khoa, PCP của bạn sẽ biết những gì mỗi bác sĩ chuyên khoa đang làm cho bạn và đảm bảo rằng các phương pháp điều trị dành riêng cho chuyên khoa không mâu thuẫn với nhau.
Mặc dù các kế hoạch HMO và POS thường có yêu cầu giới thiệu, một số kế hoạch chăm sóc được quản lý có yêu cầu giới thiệu PCP theo truyền thống đã chuyển sang mô hình "truy cập mở" cho phép các thành viên gặp các bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chương trình mà không cần giới thiệu. Và như chúng ta đã thấy ở trên, một số kế hoạch EPO yêu cầu giới thiệu, mặc dù đó không phải là tiêu chuẩn cho loại kế hoạch đó. Vì vậy, mặc dù có những điều tổng quát về các kế hoạch chăm sóc được quản lý, nhưng không có gì thay thế được việc đọc bản in đẹp về kế hoạch của riêng bạn hoặc các kế hoạch bạn đang xem xét.
Ủy quyền trước
Yêu cầu ủy quyền trước hoặc ủy quyền trước có nghĩa là công ty bảo hiểm y tế yêu cầu bạn phải xin phép họ đối với một số loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước khi bạn được phép nhận dịch vụ chăm sóc đó. Nếu bạn không được ủy quyền trước, chương trình sức khỏe có thể từ chối thanh toán cho dịch vụ.
Các chương trình sức khỏe luôn kiểm tra chi phí bằng cách đảm bảo rằng bạn thực sự cần các dịch vụ mà bạn đang nhận được. Trong các chương trình yêu cầu bạn có một PCP, bác sĩ đó chịu trách nhiệm chính trong việc đảm bảo rằng bạn thực sự cần các dịch vụ mà bạn đang nhận được. Các chương trình không yêu cầu PCP (bao gồm hầu hết các chương trình EPO và PPO) sử dụng ủy quyền trước như một cơ chế để đạt được cùng một mục tiêu: chương trình sức khỏe chỉ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế.
Các kế hoạch khác nhau về loại dịch vụ nào phải được ủy quyền trước nhưng hầu như phổ biến đều yêu cầu các ca phẫu thuật và nhập viện không khẩn cấp phải được ủy quyền trước. Nhiều người cũng yêu cầu ủy quyền trước cho những thứ như chụp MRI hoặc CT, thuốc theo toa đắt tiền và thiết bị y tế như oxy tại nhà và giường bệnh.
Nếu nghi ngờ, hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn trước khi bạn lên lịch thủ tục y tế, để xem liệu có cần phải ủy quyền trước hay không.
Việc ủy quyền trước đôi khi diễn ra nhanh chóng và bạn sẽ được ủy quyền trước khi rời văn phòng bác sĩ. Thường xuyên hơn, phải mất một vài ngày. Trong một số trường hợp, có thể mất hàng tuần.
Chăm sóc Ngoài Mạng lưới
Các gói HMO, PPO, EPO và POS đều có mạng lưới nhà cung cấp. Mạng lưới này bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, phòng thí nghiệm và các nhà cung cấp khác có hợp đồng với chương trình sức khỏe hoặc trong một số trường hợp được chương trình sức khỏe tuyển dụng. Các kế hoạch khác nhau về việc liệu bạn có được bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới của họ hay không.
Nếu bạn gặp bác sĩ ngoài mạng lưới hoặc thực hiện xét nghiệm máu tại phòng thí nghiệm ngoài mạng lưới, một số chương trình sức khỏe sẽ không trả tiền. Bạn sẽ gặp khó khăn khi thanh toán toàn bộ hóa đơn cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được ngoài mạng lưới. Ngoại lệ cho điều này là chăm sóc khẩn cấp. Các chương trình chăm sóc có quản lý sẽ bao trả cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp nhận được trong phòng cấp cứu ngoài hệ thống miễn là chương trình y tế đồng ý rằng dịch vụ chăm sóc thực sự cần thiết và được coi là trường hợp khẩn cấp (lưu ý rằng các nhà cung cấp dịch vụ khẩn cấp ngoài hệ thống vẫn có thể lập hóa đơn cho bạn vì sự khác biệt giữa những gì họ tính phí và những gì công ty bảo hiểm của bạn trả, và điều này có thể khiến bạn bị mắc kẹt với một số tiền đáng kể).
Trong các kế hoạch khác, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, bạn sẽ phải trả một khoản khấu trừ cao hơn và / hoặc một tỷ lệ phần trăm chi phí lớn hơn bạn sẽ phải trả nếu bạn nhận được cùng một dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.
Bất kể thiết kế chương trình như thế nào, các nhà cung cấp ngoài mạng lưới không bị ràng buộc bởi bất kỳ hợp đồng nào với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn. Ngay cả khi bảo hiểm POS hoặc PPO của bạn thanh toán một phần chi phí, nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể lập hóa đơn cho bạn phần chênh lệch giữa phí thông thường của họ và số tiền bảo hiểm của bạn thanh toán. Nếu họ làm vậy, bạn có trách nhiệm thanh toán nó. Đây được gọi là thanh toán số dư. Hơn một nửa số tiểu bang đã ban hành luật để bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư trong các tình huống khẩn cấp và trong trường hợp bệnh nhân vô tình được điều trị từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi đang ở cơ sở trong mạng lưới. Nhưng bạn sẽ muốn để đảm bảo rằng bạn hiểu các quy tắc của tiểu bang của bạn và liệu chúng có áp dụng cho chương trình sức khỏe của bạn hay không.
Chia sẻ chi phí
Chia sẻ chi phí bao gồm việc thanh toán một phần chi phí chăm sóc sức khỏe của riêng bạn - bạn chia sẻ chi phí chăm sóc sức khỏe của mình với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn. Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm là tất cả các loại chia sẻ chi phí.
Các chương trình sức khỏe khác nhau về loại và mức độ chia sẻ chi phí mà chúng yêu cầu. Về mặt lịch sử, các chương trình sức khỏe với các quy tắc mạng hạn chế hơn có yêu cầu chia sẻ chi phí thấp hơn, trong khi các chương trình sức khỏe với các quy tắc mạng dễ dãi hơn yêu cầu các thành viên nhận một phần lớn hơn của hóa đơn thông qua các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cao hơn.
Nhưng điều này đã thay đổi theo thời gian. Trong những năm 80 và 90, người ta thường thấy HMO không có khoản khấu trừ nào cả. Ngày nay, các gói HMO với 1.000 đô la + khoản khấu trừ là phổ biến (trong thị trường cá nhân, HMO đã trở thành các gói ưu thế trong nhiều lĩnh vực và thường được cung cấp với khoản khấu trừ từ 5.000 đô la trở lên).
Trong các chương trình trả một phần chi phí của bạn, khi bạn gặp các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, các khoản phí tự trả của bạn thường sẽ cao hơn một chút (thường là gấp đôi) so với nếu bạn gặp các bác sĩ trong mạng lưới. Vì vậy, ví dụ: nếu chương trình của bạn có khoản khấu trừ 1.000 đô la, thì chương trình đó có thể có khoản khấu trừ 2.000 đô la cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
Giới hạn trên về số tiền bạn sẽ phải trả bằng chi phí tự trả (bao gồm cả đồng bảo hiểm) có thể sẽ cao hơn đáng kể khi bạn ra ngoài mạng lưới của gói của mình. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng một số gói PPO và POS đã chuyển sang giới hạn không giới hạn đối với chi phí tự trả khi các thành viên tìm kiếm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều đó có thể rất đắt đối với những người tiêu dùng không biết rằng giới hạn chi phí tự trả của chương trình (theo yêu cầu của ACA) chỉ áp dụng trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình.
Gửi yêu cầu
Nếu bạn nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, bạn thường có trách nhiệm nộp thủ tục giấy tờ yêu cầu bồi thường cho công ty bảo hiểm của mình. Nếu bạn ở trong mạng lưới, bác sĩ, bệnh viện, phòng thí nghiệm hoặc nhà cung cấp khác của bạn nói chung sẽ nộp bất kỳ khiếu nại cần thiết nào.
Trong các chương trình không chi trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, thường không có bất kỳ lý do gì để nộp đơn yêu cầu dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới - trừ khi đó là tình huống khẩn cấp - vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ không hoàn trả cho bạn chi phí.
Tuy nhiên, điều quan trọng là phải theo dõi số tiền bạn đã thanh toán, vì bạn có thể khấu trừ chi phí y tế trên tờ khai thuế của mình. Nói chuyện với chuyên gia thuế hoặc kế toán để biết thêm thông tin. Hoặc, nếu bạn có HSA, bạn có thể hoàn trả cho mình (tại thời điểm phục vụ hoặc bất cứ lúc nào trong tương lai) bằng tiền trước thuế từ HSA của bạn, giả sử bạn không khấu trừ chi phí y tế trên tờ khai thuế của mình (bạn có thể 't làm cả hai; đó sẽ là hai lần nhúng).
Bác sĩ của bạn được trả tiền như thế nào
Hiểu cách bác sĩ của bạn được trả tiền có thể cảnh báo cho bạn về các tình huống trong đó nhiều dịch vụ hơn mức cần thiết đang được đề nghị hoặc các tình huống mà bạn có thể cần phải thúc đẩy chăm sóc nhiều hơn mức được cung cấp.
Trong HMO, bác sĩ thường là nhân viên của HMO hoặc được trả lương theo phương thức gọi làđịnh suất. Định suất có nghĩa là bác sĩ được cấp một số tiền nhất định mỗi tháng cho mỗi thành viên HMO mà anh ta có nghĩa vụ chăm sóc. Bác sĩ nhận được số tiền như nhau cho mỗi thành viên cho dù thành viên đó có yêu cầu dịch vụ trong tháng đó hay không.
Mặc dù hệ thống thanh toán có hạn chế không khuyến khích đặt hàng các xét nghiệm và phương pháp điều trị không cần thiết, nhưng vấn đề với định suất là không có nhiều động lực để đặt hàng cần thiết một trong hai. Trên thực tế, phương pháp có lợi nhất sẽ có rất nhiều bệnh nhân nhưng không cung cấp dịch vụ cho bất kỳ ai trong số họ.
Cuối cùng, các động lực để cung cấp dịch vụ chăm sóc cần thiết trong HMO là mong muốn trung thực để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tốt, giảm chi phí dài hạn bằng cách giữ cho các thành viên HMO khỏe mạnh, chất lượng công cộng và xếp hạng mức độ hài lòng của khách hàng và mối đe dọa của một vụ kiện sơ suất.
Trong EPO và PPO, bác sĩ thường được trả tiền mỗi khi họ cung cấp dịch vụ. Càng khám nhiều bệnh nhân một ngày, họ càng kiếm được nhiều tiền. Hơn nữa, bác sĩ càng làm nhiều việc trong mỗi lần khám, hoặc việc đưa ra quyết định khám chữa bệnh càng phức tạp, thì bác sĩ càng được trả nhiều tiền hơn cho lần khám đó. Hình thức thanh toán này được gọi là phí dịch vụ.
Nhược điểm của thỏa thuận thanh toán theo phí dịch vụ là nó cung cấp động cơ tài chính để bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc nhiều hơn mức có thể cần thiết. Càng yêu cầu tái khám nhiều lần, bác sĩ càng kiếm được nhiều tiền.Ngoài ra, vì bác sĩ được trả nhiều tiền hơn cho những lần khám phức tạp, không có gì ngạc nhiên khi bệnh nhân phải xét nghiệm máu, chụp X-quang và một danh sách dài các vấn đề mãn tính.
Bởi vì mọi người có thể được chăm sóc nhiều hơn mức cần thiết, các thỏa thuận thanh toán phí theo dịch vụ có thể dẫn đến chi phí chăm sóc sức khỏe leo thang và phí bảo hiểm y tế cao hơn.
Medicare và Medicaid
Khoảng 34% dân số Hoa Kỳ đăng ký Medicaid hoặc Medicare. Đây là các chương trình y tế do chính phủ điều hành. Theo truyền thống, chính phủ (liên bang đối với Medicare; liên bang và tiểu bang đối với Medicaid) chỉ thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người đăng ký nhận dịch vụ chăm sóc.
Nhưng trong những thập kỷ gần đây, đã có sự chuyển đổi sang chăm sóc có quản lý trong Medicaid và Medicare. Hơn hai phần ba tổng số người thụ hưởng Medicaid nhận được hầu hết hoặc tất cả sự chăm sóc của họ từ các tổ chức chăm sóc được quản lý theo hợp đồng (tiểu bang ký hợp đồng với một hoặc nhiều chương trình sức khỏe; do đó, những người đăng ký có thể nhận được thẻ ID Blue Cross Blue Shield, trái ngược với thẻ Chứng minh thư từ chương trình Medicaid của tiểu bang). Và tính đến giữa năm 2020, khoảng 40% người thụ hưởng Medicare nằm trong các chương trình chăm sóc có quản lý (gần như hoàn toàn là Medicare Advantage, nhưng cũng có một số chương trình Medicare Cost).
Tốt nhất?
Nó phụ thuộc vào mức độ thoải mái của bạn với các hạn chế và số tiền bạn sẵn sàng trả. Chẳng hạn, một chương trình sức khỏe càng hạn chế quyền tự do lựa chọn của bạn bằng cách không trả tiền cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hoặc bằng cách yêu cầu bạn phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ trước khi bạn gặp bác sĩ chuyên khoa, thì nhìn chung phí bảo hiểm sẽ càng ít và chia sẻ chi phí. Gói càng cho phép nhiều quyền tự do lựa chọn, bạn càng có nhiều khả năng chi trả cho sự tự do đó.
Công việc của bạn là tìm ra sự cân bằng mà bạn cảm thấy thoải mái nhất. Nếu bạn muốn giữ chi phí của mình thấp và không ngại những hạn chế của việc phải ở trong mạng lưới và phải được PCP của bạn cho phép để gặp bác sĩ chuyên khoa, thì có lẽ HMO là dành cho bạn. Nếu bạn muốn giữ chi phí thấp, nhưng bạn không cần phải có giấy giới thiệu cho bác sĩ chuyên khoa, hãy xem xét một EPO (lưu ý rằng một số EPO yêu cầu PCP và giấy giới thiệu; luôn kiểm tra chi tiết của chương trình bạn đang xem xét) .
Nếu bạn không ngại trả thêm tiền, cả phí bảo hiểm hàng tháng và chia sẻ chi phí, PPO sẽ cung cấp cho bạn cả sự linh hoạt khi đi ra ngoài mạng lưới và đến gặp các bác sĩ chuyên khoa mà không cần giới thiệu. Tuy nhiên, PPO đi kèm với công việc phải được công ty bảo hiểm ủy quyền trước cho các dịch vụ đắt tiền và chúng có xu hướng là lựa chọn đắt tiền nhất.
Nếu bạn đang mua bảo hiểm của riêng mình (thay vì nhận từ chủ của bạn), bạn có thể không có bất kỳ lựa chọn PPO nào, vì các kế hoạch thị trường cá nhân ngày càng chuyển sang mô hình HMO hoặc EPO. Và nếu bạn đang nhận được bảo hiểm từ chủ lao động của mình, phạm vi các lựa chọn kế hoạch của bạn nói chung sẽ phụ thuộc vào quy mô của chủ lao động. Các nhà tuyển dụng lớn hơn có xu hướng cung cấp nhiều lựa chọn kế hoạch hơn, trong khi một nhà tuyển dụng nhỏ có thể chỉ có sẵn một kế hoạch duy nhất để nhân viên chấp nhận hoặc từ chối.
Một lời từ rất tốt
Hầu như tất cả các chương trình bảo hiểm y tế hiện đại đều là các kế hoạch chăm sóc có quản lý, nhưng có sự thay đổi đáng kể về quy mô của mạng lưới nhà cung cấp và các yêu cầu mà các chương trình có đối với việc sử dụng thành viên.
Điểm mấu chốt: không có loại chương trình sức khỏe hoàn hảo. Mỗi thứ chỉ là một điểm cân bằng khác nhau giữa lợi ích và hạn chế và giữa chi tiêu nhiều và chi tiêu ít hơn. Hiểu được sự khác biệt giữa PPO, EPO, HMO và POS là bước đầu tiên để quyết định cách chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe phù hợp nhất cho bạn và gia đình bạn.