NộI Dung
- DRG có nghĩa là gì?
- Tìm hiểu xem một bệnh viện được trả bao nhiêu tiền cho một loại thuốc DRG nhất định
- Cách hoạt động của tỷ lệ thanh toán cơ bản của bệnh viện
- Bệnh viện Đang Làm ăn hay Mất tiền?
DRG có nghĩa là gì?
DRG là viết tắt của nhóm liên quan đến chẩn đoán. Hệ thống DRG của Medicare được gọi là nhóm liên quan đến chẩn đoán mức độ nghiêm trọng của Medicare, hoặc MS-DRG, được sử dụng để xác định các khoản thanh toán viện phí theo hệ thống thanh toán tương lai cho bệnh nhân nội trú (IPPS). Đó là hệ thống được sử dụng để phân loại các chẩn đoán khác nhau cho các trường hợp nằm viện nội trú thành các nhóm và phân nhóm để Medicare có thể thanh toán chính xác hóa đơn viện phí.
Ý tưởng đằng sau DRGs là đảm bảo rằng các khoản bồi hoàn của Medicare phản ánh đầy đủ "vai trò cơ bản mà trường hợp của bệnh viện kết hợp [tức là loại bệnh nhân mà bệnh viện điều trị và mức độ nghiêm trọng của các vấn đề y tế của họ] đóng vai trò trong việc xác định chi phí của nó"và số lượng nguồn lực mà bệnh viện cần để điều trị cho bệnh nhân của mình.
Kể từ ngày 6 tháng 2 năm 2020, các chẩn đoán được sử dụng để xác định DRG dựa trên mã ICD-10.
DRG trước đây được sử dụng để chăm sóc nội trú, nhưng Đạo luật Chữa bệnh Thế kỷ 21, được ban hành vào cuối năm 2016, đã yêu cầu Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid phát triển một số DRG áp dụng cho các ca phẫu thuật ngoại trú. Chúng được yêu cầu càng giống càng tốt với các DRG sẽ áp dụng cho cùng một phẫu thuật được thực hiện trên cơ sở bệnh nhân nội trú.
Medicare và các công ty bảo hiểm tư nhân cũng đang thử nghiệm các hệ thống thanh toán mới tương tự như hệ thống DRG hiện tại, nhưng có một số điểm khác biệt chính, bao gồm cách tiếp cận kết hợp các dịch vụ nội trú và ngoại trú thành một gói thanh toán. Nói chung, ý tưởng là thanh toán theo gói hiệu quả hơn và mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân so với thanh toán theo phí dịch vụ (với nhà cung cấp được thanh toán dựa trên từng dịch vụ được thực hiện)
Tìm hiểu xem một bệnh viện được trả bao nhiêu tiền cho một loại thuốc DRG nhất định
Để biết bệnh viện được trả bao nhiêu cho bất kỳ lần nhập viện cụ thể nào, trước tiên bạn phải biết DRG được chỉ định cho lần nhập viện đó là gì. Ngoài ra, bạn phải biết mức thanh toán cơ bản của bệnh viện, mức này còn được mô tả là "mức thanh toán cho mỗi trường hợp". Gọi cho bộ phận thanh toán, kế toán hoặc quản lý hồ sơ của bệnh viện và hỏi tỷ lệ thanh toán cơ bản cho Medicare của bệnh viện.
Mỗi DRG được chỉ định một trọng số tương đối dựa trên lượng tài nguyên trung bình cần thiết để chăm sóc bệnh nhân được chỉ định cho DRG đó. Bạn có thể tra cứu trọng lượng tương đối cho DRG cụ thể của mình bằng cách tải xuống biểu đồ do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid cung cấp theo các hướng dẫn sau:
- Truy cập trang web CMS.
- Cuộn xuống số 3 của "Bảng".
- Tải xuống Bảng 5 (quy tắc cuối cùng và thông báo sửa chữa; bảng này dành cho Năm tài chính 2020).
- Mở tệp hiển thị thông tin dưới dạng bảng tính Excel (tệp kết thúc bằng “.xlsx”).
- Cột có nhãn “trọng lượng” hiển thị trọng lượng tương đối cho mỗi DRG.
Trọng lượng tương đối trung bình là 1,0. Thuốc DRG có trọng lượng tương đối nhỏ hơn 1,0 ít tốn kém tài nguyên hơn để điều trị và thường ít tốn kém hơn để điều trị. DRG có trọng lượng tương đối lớn hơn 1,0 thường yêu cầu nhiều tài nguyên hơn để điều trị và điều trị tốn kém hơn. Trọng lượng tương đối càng cao, thì càng cần nhiều nguồn lực hơn để điều trị cho bệnh nhân bằng DRG đó. Đây là lý do tại sao các tình huống y tế rất nghiêm trọng, chẳng hạn như cấy ghép nội tạng, có trọng lượng DRG cao nhất.
Để biết số tiền bệnh viện của bạn đã thanh toán cho việc nhập viện của bạn, bạn phải nhân trọng lượng tương đối của DRG với tỷ lệ thanh toán cơ bản của bệnh viện.
Dưới đây là ví dụ về một bệnh viện có mức thanh toán cơ bản là $ 6.000 khi trọng lượng tương đối của DRG của bạn là 1,3:
6.000 đô la X 1,3 = 7.800 đô la. Bệnh viện của bạn đã thanh toán $ 7.800 cho việc nhập viện của bạn.
Cách hoạt động của tỷ lệ thanh toán cơ bản của bệnh viện
Mức trả cơ bản được chia thành một phần lao động và một phần phi lao động. Phần lao động được điều chỉnh trong từng khu vực dựa trên chỉ số tiền lương. Phần không lao động khác nhau đối với Alaska và Hawaii, tùy theo sự điều chỉnh chi phí sinh hoạt.
Vì chi phí nguồn lực chăm sóc sức khỏe và nhân công khác nhau trên toàn quốc và thậm chí từ bệnh viện này sang bệnh viện khác, nên Medicare ấn định tỷ lệ thanh toán cơ bản khác nhau cho từng bệnh viện chấp nhận Medicare. Ví dụ, một bệnh viện ở Manhattan, Thành phố New York có thể có chi phí nhân công cao hơn, chi phí duy trì cơ sở vật chất cao hơn và chi phí tài nguyên cao hơn bệnh viện ở Knoxville, Tennessee. Bệnh viện Manhattan có thể có mức thanh toán cơ bản cao hơn bệnh viện Knoxville.
Những điều khác mà Medicare đưa vào quyết định tỷ lệ kết hợp của bệnh viện của bạn bao gồm việc đó có phải là bệnh viện giảng dạy có cư dân và sinh viên thực tập hay không, có ở vùng nông thôn hay không và liệu nó có quan tâm đến tỷ lệ không tương xứng giữa người nghèo và dân số không có bảo hiểm hay không. Mỗi điều này đều có xu hướng làm tăng tỷ lệ thanh toán cơ bản của bệnh viện.
Mỗi tháng 10, Medicare ấn định cho mỗi bệnh viện một mức thanh toán cơ bản mới. Bằng cách này, Medicare có thể điều chỉnh mức chi trả cho bất kỳ bệnh viện nào, không chỉ dựa trên các xu hướng trên toàn quốc như lạm phát mà còn dựa trên xu hướng khu vực. Ví dụ, khi một khu vực địa lý trở nên phát triển hơn, một bệnh viện trong khu vực đó có thể mất chỉ định nông thôn.
Bệnh viện Đang Làm ăn hay Mất tiền?
Sau khi hệ thống MS-DRG được triển khai vào năm 2008, Medicare xác định rằng tỷ lệ thanh toán dựa trên bệnh viện đã tăng 5,4% do mã hóa được cải thiện (tức là không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của các vấn đề y tế của bệnh nhân ). Vì vậy, Medicare đã giảm tỷ lệ thanh toán cơ bản để giải thích điều này. Nhưng các nhóm bệnh viện cho rằng mức tăng do mã hóa được cải thiện thực tế chỉ là 3,5% và mức giá cơ bản của họ đã giảm quá nhiều, dẫn đến doanh thu bị mất 41,3 tỷ USD từ năm 2013 đến năm 2028.
Các bệnh viện ở khu vực nông thôn đang ngày càng gặp khó khăn, việc đóng cửa bệnh viện ở khu vực nông thôn ngày càng phổ biến trong những năm gần đây. Cũng có dấu hiệu cho thấy ngay cả những bệnh viện lâu đời, có nhiều người buôn bán cũng đang thua lỗ ở một số khu vực, nhưng điều đó một phần là do dư thừa của công nghệ giá cao, được nhân rộng ở nhiều bệnh viện ở cùng một vị trí địa lý và chi tiêu của bệnh viện cho việc mở rộng cơ sở vật chất và cơ sở hạ tầng.
Tuy nhiên, các bệnh viện phi lợi nhuận lớn nhất đã kiếm được 21 tỷ đô la thu nhập đầu tư vào năm 2017 và chắc chắn không gặp khó khăn về tài chính. Thách thức là làm thế nào để đảm bảo rằng một số bệnh viện không hoạt động theo hệ thống thanh toán tương tự để đưa các bệnh viện khác vào lĩnh vực có lợi nhuận. Tuy nhiên, đó là một nhiệm vụ phức tạp, không chỉ liên quan đến các hệ thống thanh toán dựa trên DRG và nó hứa hẹn sẽ tiếp tục là một thách thức trong tương lai gần.