NộI Dung
- Ung thư phổi phát triển nhanh như thế nào (Tăng sinh)
- Thời gian tăng gấp đôi ung thư phổi
- Thời gian lây lan (Di căn)
- Thời gian phát triển (Khi nào bệnh ung thư phổi bắt đầu?)
- Có thể đợi kết quả xét nghiệm gen rồi mới tiến hành điều trị?
- Bạn có thời gian để phục hồi chức năng phổi trước khi phẫu thuật ung thư phổi không?
- Nếu bạn có một nốt ở phổi được phát hiện trên tầm soát ung thư phổi, bạn có thể chờ đợi và theo dõi nó trong thời gian này không?
- Kích thước của ung thư có nghĩa là nó có nhiều khả năng tái phát hoặc lây lan hơn không?
Trong khi tưởng tượng một khối ung thư đang phát triển có thể khiến người bệnh thất vọng, chúng ta sẽ nói về việc các yếu tố khác ngoài tốc độ phát triển thường quan trọng như thế nào đối với sự lây lan và tái phát của ung thư phổi.
Mỗi ung thư đều khác nhau
Khi thảo luận về bất cứ điều gì xung quanh bệnh ung thư phổi, điều quan trọng cần lưu ý là mỗi người đều khác nhau và mọi bệnh ung thư đều khác nhau ở mức độ phân tử. Ngay cả hai loại ung thư phổi cùng loại và giai đoạn có thể hoạt động khá khác nhau. Không phải mọi bệnh ung thư đều phát triển với tốc độ như nhau.
Tuy nhiên, ngay cả khi có thể ước tính tốc độ tăng trưởng cũng không đủ để đưa ra quyết định trong việc chăm sóc bệnh ung thư. Khi đưa ra quyết định về thời gian điều trị, điều quan trọng là phải xem thời gian giữa chẩn đoán và điều trị ảnh hưởng như thế nào đến kết quả, không chỉ tốc độ phát triển của khối u. Trong một số trường hợp, đặc biệt với ung thư phổi có đột biến có thể nhắm đến, việc chờ đợi một tháng để có kết quả xét nghiệm có thể dẫn đến kết quả tốt hơn là bắt đầu điều trị ngay.
Ung thư phổi phát triển nhanh như thế nào (Tăng sinh)
Để biết ung thư phổi phát triển nhanh như thế nào, điều hữu ích là hãy xem xét thời gian nhân đôi. Nhưng điều quan trọng là phải xem xét sinh học của sự phát triển tế bào ung thư, vì điều này đặt ra những hạn chế đối với các ước tính được sử dụng. Những hạn chế này có thể dẫn đến cả việc đánh giá quá cao và đánh giá thấp tốc độ tăng trưởng thực sự.
Sinh học của sự phát triển tế bào ung thư phổi
Một tế bào phổi bình thường trở thành tế bào ung thư sau một loạt đột biến ở các gen kiểm soát sự phát triển của tế bào (thường là gen sinh ung thư và gen ức chế khối u) dẫn đến một tế bào hoạt động rất khác với tế bào bình thường. Những đột biến này thường không xảy ra cùng một lúc mà tích tụ trong một khoảng thời gian đáng kể, đôi khi là hàng chục năm. Trung bình, một điển hình tế bào ung thư phải phân chia khoảng 30 lần trước khi một khối u có đường kính 1 cm (khoảng nửa inch). Tại thời điểm này, tế bào đã nhân lên để trở thành 10 tỷ đến 100 tỷ tế bào và hầu như không thể phát hiện được (nếu có) khi chụp X-quang ngực.
Tia X ở ngực có thể bỏ sót tới 25% số ca ung thư phổiKhông phải tất cả các ô phân chia cùng một lúc
Mặc dù tốc độ tăng trưởng và thời gian nhân đôi là quan trọng, nhưng trong cuộc sống thực vẫn có những ngoại lệ cho mọi quy tắc. Ước tính tốc độ tăng trưởng dựa trên sự phát triển theo cấp số nhân của tế bào. Ví dụ, một ô trở thành hai, hai trở thành bốn, bốn rồi trở thành tám, v.v. Tuy nhiên, trong cuộc sống thực, không phải tất cả các tế bào đều phân chia cùng một lúc.
Các loại ung thư khác nhau có "tỷ lệ tăng trưởng" khác nhau, là thước đo tỷ lệ tế bào đang trong chu kỳ tế bào hoạt động. Một số bệnh ung thư, chẳng hạn như bệnh bạch cầu ở trẻ em, có tỷ lệ tăng trưởng rất cao, trong đó một số lượng lớn tế bào đang phân chia tại một thời điểm cụ thể. Các bệnh ung thư khác, chẳng hạn như ung thư vú, có tỷ lệ phát triển thấp.
Tốc độ tăng trưởng thay đổi ở các giai đoạn khác nhau trong phát triển khối u
Ngoài ra, sự tăng trưởng cũng có thể khác nhau ở các giai đoạn phát triển và tiến triển khác nhau. Các khối u không chỉ đơn giản là một bản sao của các tế bào bất thường phát triển một cách mất kiểm soát. Khi ung thư phát triển, các tế bào phát triển thêm các đột biến có thể thay đổi hành vi của khối u. Nhiều người quen thuộc với hiện tượng này vì nó thường là những đột biến mới trong khối u khiến nó kháng lại một phương pháp điều trị trước đó đã có hiệu quả. Một số đột biến bổ sung trong khối u có thể dẫn đến việc các tế bào ung thư phát triển và phân chia nhanh hơn so với khi nó phát triển lần đầu.
Tỷ lệ tăng trưởng cụ thể
Để đo sự phát triển của khối u, các nhà nghiên cứu hiện nay thường xem xét cả thời gian nhân đôi của khối u và tốc độ phát triển cụ thể (vì thời gian nhân đôi của khối u có thể dẫn đến tốc độ nhanh hơn hoặc chậm hơn tốc độ phát triển thực). Tốc độ phát triển cụ thể được tính bằng sự thay đổi thể tích của khối u trong một khoảng thời gian nhất định. Kết quả ước tính tỷ lệ phần trăm phát triển của khối u trong một khoảng thời gian cụ thể (chẳng hạn như tăng trưởng hàng ngày).
Thời gian tăng gấp đôi ung thư phổi
Khối u phổi tăng gấp đôi có thể được báo cáo là thời gian tăng gấp đôi thể tích hoặc thời gian tăng gấp đôi chuyển hóa.
Thời gian nhân đôi đề cập đến thời gian để ung thư tăng gấp đôi kích thước.
Hạn chế
Có một số hạn chế trong việc ước tính thời gian nhân đôi trong các nghiên cứu.
- Chúng dựa trên tốc độ tăng trưởng liên tục (và trường hợp này không đúng)
- Khó thiết kế nghiên cứu: Sẽ không hợp đạo đức nếu quan sát các bệnh ung thư ở người để xem khối u của họ tăng gấp đôi kích thước nhanh như thế nào. Các nghiên cứu được thực hiện trên tế bào ung thư trong phòng thí nghiệm hoặc trên động vật không nhất thiết phản ánh những gì xảy ra ở người. Và ước tính dựa trên các phép đo X quang (như PET hoặc CT) có thể bị hạn chế trong việc ước tính kích thước của khối u.
Tổng thời gian nhân đôi
Một số nghiên cứu đã xem xét thời gian tăng gấp đôi của ung thư phổi nói chung; bao gồm các khối u ở những người với các loại và giai đoạn khác nhau của bệnh. Một nghiên cứu so sánh thời gian nhân đôi của ung thư vú với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ cho thấy thời gian nhân đôi thể tích đối với ung thư phổi (134 ngày) nhanh hơn đáng kể so với ung thư vú (252 ngày).
Trung bình, số lượng ung thư phổi tăng gấp đôi trong vòng 4 tháng đến 5 tháng.
Thời gian tăng gấp đôi của ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC)
Thời gian nhân đôi của ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể thay đổi đáng kể dựa trên một số yếu tố, bao gồm loại phụ và tiền sử hút thuốc.
Một nghiên cứu đã xem xét tốc độ tăng trưởng bằng cách đo tốc độ tăng trưởng với chụp CT cách nhau trung bình 25 ngày, sau đó là phẫu thuật cắt bỏ khối u. Thời gian nhân đôi trung bình là 191 ngày, với các khối u không phải tế bào nhỏ phát triển chậm hơn đáng kể so với khối u phổi tế bào nhỏ. Khối u ở những người hút thuốc có thời gian tăng gấp đôi nhanh hơn so với những người không bao giờ hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc. Một phát hiện quan trọng là các khối u có thời gian nhân đôi chậm hơn (lớn hơn 400 ngày) không nhất thiết có tiên lượng tốt hơn và 1/3 số người mắc các khối u này đã phát triển di căn đến các vùng xa của cơ thể.
Nhân đôi thời gian của ung thư phổi được phát hiện bằng CT
Một nghiên cứu khác (Nghiên cứu Tầm soát Phổi Pittsburgh) đã xem xét thời gian tăng gấp đôi của ung thư phổi được phát hiện bằng CT và tách các khối u thành ba loại:
- Tăng trưởng nhanh (thời gian nhân đôi dưới 183 ngày): 15,8%
- Thông thường (thời gian nhân đôi từ 183 lên 365 ngày): 36,5%
- Sinh trưởng chậm (thời gian nhân đôi trên 365 ngày): 47,6%
Sau đó, họ so sánh số lần nhân đôi này với các kiểu phụ. Ung thư biểu mô tuyến phổi (và loại phụ của ung thư biểu mô tuyến phổi trước đây được gọi là ung thư biểu mô phế nang) chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nhóm phát triển chậm (86,7%) với chỉ 20% ở nhóm thời gian nhân đôi nhanh. Ngược lại, ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi chiếm 60% các khối u có thời gian nhân đôi nhanh và chỉ 3,3% ở nhóm có thời gian nhân đôi chậm.
Ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi có xu hướng có thời gian nhân đôi nhanh hơn so với ung thư biểu mô tuyến ở phổi.
Các nghiên cứu cũng đã xem xét thời gian nhân đôi của ung thư biểu mô tuyến có EGFR dương tính, một số cho thấy thời gian nhân đôi lâu hơn và một số khác thì không.
Thời gian tăng gấp đôi của ung thư phổi tế bào nhỏ
Thời gian tăng gấp đôi với ung thư phổi tế bào nhỏ đã được nghiên cứu ít hơn so với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, nhưng dường như cả hai đều nhanh và phụ thuộc vào giai đoạn. Không giống như ung thư phổi không tế bào nhỏ được chia thành bốn giai đoạn, ung thư phổi tế bào nhỏ chỉ có hai giai đoạn: giai đoạn hạn chế và giai đoạn rộng. Trong một nghiên cứu xem xét các lần chụp CT ban đầu (và thành phần CT của PET / CT), thời gian nhân đôi đường kính trung bình đối với ung thư phổi tế bào nhỏ là 70 ngày đối với khối u nguyên phát và 51,1 ngày đối với các hạch bạch huyết liên quan.
Thời gian nhân đôi nhanh hơn nhiều, tuy nhiên với bệnh ở giai đoạn rộng (24 ngày) so với bệnh ở giai đoạn hạn chế (97,6 ngày). Nhìn vào tất cả những người trong nghiên cứu này và tất cả các tổn thương (khối u nguyên phát cộng với di căn), thời gian nhân đôi đường kính trung bình là 59,6 ngày và thời gian nhân đôi thể tích trung bình là 50,5 ngày.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng
Có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tốc độ phát triển của ung thư phổi, bao gồm:
- Loại và loại phụ của ung thư phổi
- Thay đổi bộ gen (ví dụ, đột biến EGFR)
- Tình trạng hút thuốc
- Giới tính: Một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng ung thư phổi ở phụ nữ có thời gian trung bình dài hơn gấp đôi so với ung thư phổi ở nam giới (trung bình dài gấp đôi)
- Thời gian tăng gấp đôi thể tích có xu hướng lâu hơn ở các khối u được chẩn đoán bằng sàng lọc CT hơn các khối u được phát hiện trên lâm sàng
Dự đoán lịch sử tự nhiên của ung thư từ gấp đôi thời gian
Việc xem xét thời gian nhân đôi của khối u chỉ hữu ích nếu thời gian nhân đôi ước tính có thể được sử dụng để dự đoán sự phát triển của khối u của một người. Một nghiên cứu đã xem xét thời gian sống sót được dự đoán của những người mắc bệnh ung thư phổi không thể phẫu thuật (trước những tiến bộ gần đây trong liệu pháp điều trị nhắm mục tiêu và liệu pháp miễn dịch) và phát hiện ra rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa khả năng sống sót được dự đoán từ thời gian nhân đôi và thời gian sống sót thực tế.
Sống sót mà không cần điều trị
Các nhà nghiên cứu đôi khi muốn nhân đôi thời gian khi được hỏi một câu hỏi đau lòng: Một người có thể sống sót bao lâu mà không cần điều trị. Nhìn chung, người ta cho rằng các mô hình hiện tại không đủ để ước tính chính xác câu trả lời này.
Ung thư phổi sống sót mà không cần điều trịThời gian lây lan (Di căn)
Một câu hỏi phổ biến khác liên quan đến việc mất bao lâu để ung thư phổi lây lan (di căn) đến các vùng khác của cơ thể. Đầu tiên khối u phổi có phải đạt đến một kích thước cụ thể không? Vì di căn là nguyên nhân gây ra phần lớn các ca tử vong do ung thư, nên đây là một câu hỏi quan trọng cần giải quyết.
Câu trả lời là nó có thể phụ thuộc, và tốc độ lây lan của ung thư phổi có thể gắn chặt với loại ung thư phổi.Mặc dù có những khác biệt, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là bất kỳ bệnh ung thư phổi nào (ngoài ung thư phổi giai đoạn 0 hoặc ung thư biểu mô tại chỗ) đều có khả năng lây lan.
Bất kỳ giai đoạn hoặc kích thước ung thư phổi nào cũng có khả năng lây lan.
Nhìn chung, ung thư phổi tế bào nhỏ có khả năng lây lan rất sớm. Ngay cả những trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ rất nhỏ cũng có thể lây lan đến não, và các triệu chứng liên quan đến di căn não không hiếm gặp là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Ngược lại, ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi có thể trở nên khá lớn trước khi chúng lan rộng; thậm chí đến các hạch bạch huyết. Ung thư biểu mô tuyến phổi dường như nằm ở đâu đó ở giữa, vị trí và thời điểm chúng lây lan thay đổi theo cấu trúc phân tử của khối u (đột biến gen và các thay đổi khác).
Nhìn chung, các vị trí phổ biến nhất của di căn ung thư phổi bao gồm:
- Xương (34,3%)
- Phổi (32,1%)
- Não (28,4%)
- Tuyến thượng thận (16,7%)
- Gan (13,4%)
Các yếu tố khác ngoài tốc độ tăng trưởng thường là yếu tố then chốt trong các di chứng
Khả năng khối u di căn thường phụ thuộc vào các yếu tố khác ngoài tốc độ phát triển hoặc thời gian nhân đôi. Các lý thuyết cũ về lịch sử tự nhiên của ung thư phổi đã bị gạt sang một bên khi kiến thức về lịch sử tự nhiên của ung thư phổi ngày càng mở rộng.
Theo quan niệm cũ, người ta cho rằng một khối u phải đạt đến một kích thước cụ thể, đầu tiên là di căn đến các hạch bạch huyết, và sau đó từ đó trở đi. Bây giờ chúng tôi biết rằng điều này đơn giản không phải là trường hợp. Thay vào đó, nó có thể là các đột biến cụ thể trong tế bào hoặc vi môi trường khối u (các tế bào bình thường xung quanh khối u) cho phép tế bào ung thư bắt đầu phát triển trong cơ quan hoặc mô đó.
Đầu tiên, các tế bào ung thư cần phải "thoát ra". Các tế bào bình thường có các phân tử kết dính giữ chúng lại với nhau. Các đột biến khác nhau trong tế bào ung thư có thể làm cho nó dễ dàng hơn hoặc khó bị phá vỡ hơn.
Sau đó, chúng phải di chuyển qua máu, hệ thống bạch huyết hoặc đường hô hấp. Lây lan qua hệ bạch huyết (mà mọi người thường quen thuộc hơn) mất nhiều thời gian hơn, trong khi lây lan qua đường máu có thể "gieo mầm" tế bào ung thư sang các vùng khác nhanh hơn nhiều, đôi khi rất lâu trước khi phát hiện khối u. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng các tế bào khối u trong máu (các tế bào vỡ ra và lưu thông trong cơ thể) thường gặp ngay cả trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn đầu.
Ung thư lây lan như thế nàoHầu hết các tế bào ung thư đến một điểm đến mới không chuyển thành di căn mà thay vào đó chết đi. Để xảy ra sự phát triển, các tế bào cần thiết lập nguồn cung cấp máu (tạo mạch) cũng như thay đổi môi trường để hệ thống miễn dịch không tấn công (thiết lập khả năng dung nạp miễn dịch). Để làm được điều này, chúng cần giao tiếp với các tế bào bình thường gần đó. Thay vì đạt đến một kích thước cụ thể hoặc lây lan đến các hạch bạch huyết, có thể một số tế bào ung thư phổi phát triển các đột biến mới cho phép chúng dễ dàng phát triển nguồn cung cấp máu ở một vùng mới.
Điều này có nghĩa là thay vì phát hiện ung thư càng sớm càng tốt để ngăn ngừa di căn hoặc tái phát (mặc dù điều đó vẫn quan trọng), điều quan trọng là phải tìm cách ngăn chặn các tế bào ung thư cư trú ở các khu vực khác. Điều này cũng có thể hữu ích phần nào cho những người đang nóng lòng chờ đợi kết quả giải trình tự thế hệ tiếp theo (hoặc xét nghiệm khác) cho bệnh ung thư phổi.
Một ví dụ về cách điều này hoạt động với việc phê duyệt bisphosphonates gần đây cho bệnh ung thư vú giai đoạn đầu để giảm nguy cơ tái phát. Những loại thuốc này dường như hoạt động bằng cách thay đổi môi trường vi mô của xương để các tế bào ung thư đến (thường qua đường máu) không thể thiết lập cơ sở tại nhà và thay vào đó chết đi.
Tế bào ung thư so với tế bào bình thường: Nhiều cách khác nhauThời gian để lặp lại
Một câu hỏi liên quan liên quan đến bao lâu thì ung thư phổi tái phát. Mặc dù kích thước của khối u khi được chẩn đoán và số lượng các hạch bạch huyết dương tính có tương quan với sự tái phát, chúng không thể dự đoán điều gì sẽ xảy ra với từng người. Nghiên cứu mới hơn đang phát hiện ra rằng sự không đồng nhất của một khối u (các bộ phận của khối u khác nhau như thế nào hoặc sự đa dạng của các tế bào) có thể liên quan đến sự tái phát (các khối u hỗn loạn hơn có thể dễ tái phát hơn).
Thời gian phát triển (Khi nào bệnh ung thư phổi bắt đầu?)
Một câu hỏi khác xem xét thời điểm bệnh ung thư phổi có thể bắt đầu. Mọi người có thể nghĩ về một khoảng thời gian căng thẳng trong cuộc sống hoặc một số tiếp xúc cụ thể và tự hỏi liệu nó có thể là "nguyên nhân" gây ra bệnh ung thư của họ hay không. Chắc chắn, không có câu trả lời chính xác, nhưng một số ước tính đã được đưa ra.
Vào năm 2011, để trả lời cho câu hỏi phổ biến, "tôi bị ung thư bao lâu rồi", một ước tính về "tuổi" điển hình của bệnh ung thư phổi khi được chẩn đoán đã được đưa ra (sử dụng phần mở rộng của định luật Collin). Để đưa ra ước tính, các nhà nghiên cứu đã xem xét thời gian bệnh ung thư tái phát. Kết luận là bệnh ung thư phải mất từ 3 đến 4 năm để chuyển từ tế bào ung thư thành ung thư có thể phát hiện được (ung thư vú là 5 đến 6 năm).
Các ước tính khác đã được thực hiện dựa trên thời gian tăng gấp đôi. Ví dụ, một bệnh ung thư có thời gian nhân đôi là 200 ngày sẽ mất 20 năm để phát triển đến kích thước được phát hiện, thời gian nhân đôi là 100 ngày, 10 năm, v.v. Nhưng chúng ta biết rằng thời gian nhân đôi không phải là bất biến.
Nhiều nghiên cứu gần đây đã giải quyết câu hỏi tương tự bằng cách xem xét dấu hiệu đột biến của các khối u (các đột biến và những thay đổi khác có trong khối u). Một nghiên cứu năm 2017 được công bố trên Tạp chí Y học New England gợi ý rằng nó cần một Dài Thời gian để ung thư phổi phát triển, có lẽ là hàng thập kỷ, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến phổi. (Mặc dù ung thư phổi thường được phát hiện ở những người không hút thuốc, và những người không hút thuốc có xu hướng được chẩn đoán sớm hơn).
Khi nào có thể phát hiện ung thư phổi đầu tiên?
Nói về việc tăng gấp đôi kích thước đặt ra câu hỏi về việc khi nào bệnh ung thư phổi có thể được phát hiện lần đầu tiên. Ung thư phổi có thể điều trị được hầu hết ở giai đoạn đầu, và thật không may, ở thời điểm hiện tại, phần lớn mọi người đều có khối u ở giai đoạn cuối tại thời điểm chẩn đoán.
Người ta cho rằng kích thước trung bình mà ung thư phổi có thể được phát hiện khi chụp X-quang phổi là 10 mm đến 20 mm. Tuy nhiên, trên CT ngực, thường có thể thấy các khối u nhỏ tới 6 mm (đôi khi nhỏ đến 4 mm).
Sự khác biệt đã trở nên rõ ràng khi chúng ta biết rằng trong khi chụp X-quang ngực không cứu được mạng sống, thì chụp CT ngực sàng lọc rõ ràng đã cứu được mạng sống.
Khi nào bệnh ung thư phổi cần được phát hiện để điều trị?
Lựa chọn tầm soát ung thư phổi đã đặt ra câu hỏi về việc khối u phải được phát hiện ở kích thước nào để có thể chữa khỏi. Vào năm 2017, các nhà nghiên cứu đã tạo ra một mô hình mô phỏng trong đó đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ mạnh nhất, chúng sẽ cần được chẩn đoán với kích thước chỉ 10 mm ở nam và 15 mm ở nữ. Kích thước trung bình của khối u phổi khi chẩn đoán mà không cần sàng lọc là 33 mm.
Một lời từ rất tốt
Với khuyến cáo tương đối mới (đặc biệt với u tuyến phổi tiên tiến) là đánh giá kết quả xét nghiệm bộ gen trước khi điều trị bằng begininng, những lo ngại về tốc độ phát triển của ung thư phổi có thể sẽ tăng lên. Kết quả xét nghiệm gen, cho dù được thực hiện trên mẫu sinh thiết khối u, sinh thiết lỏng hoặc cả hai, đôi khi có thể mất đến hai đến bốn tuần.
Hiểu được những hạn chế của việc xem xét tốc độ phát triển và các yếu tố khác ngoài tốc độ tăng trưởng thường đóng vai trò như thế nào đối với sự tiến triển của khối u, có thể giúp bạn yên tâm hơn trong thời gian chờ đợi này. Rốt cuộc, kết quả (cách một người đối phó với căn bệnh này) là điều quan trọng nhất, và bắt đầu điều trị ngay lập tức mà không biết các lựa chọn điều trị tốt nhất đôi khi có thể gây hại nhiều hơn lợi.
Khi có nhiều lựa chọn hơn và việc điều trị ung thư thay đổi nhanh chóng, điều quan trọng là phải tìm một bác sĩ thể chất mà bạn có thể tin tưởng sâu sắc. Tham gia vào cộng đồng ung thư phổi là một cách khác để tìm hiểu về bệnh của bạn và nhận được sự hỗ trợ trong khi đối mặt với sự không chắc chắn.
Cách vận động cho bản thân khi là bệnh nhân ung thư