NộI Dung
- Chuyện gì đã xảy ra cho đến nay?
- Tại sao AHCA lại thất bại lần đầu tiên?
- Điều gì sẽ xảy ra với vòng 2?
- Chúng ta sẽ đi đâu từ đây?
- House v. Price: Vụ kiện Trợ cấp Chia sẻ Chi phí
- Nỗ lực Ổn định Thị trường
ACA đã phải đối mặt với những trở ngại trước đó, bao gồm vụ kiện của Tòa án Tối cao năm 2012 cho thấy nhiệm vụ cá nhân của luật là hợp hiến (nhưng không phải là yêu cầu các tiểu bang mở rộng Medicaid để duy trì nguồn tài trợ Medicaid hiện có) và vụ kiện của Tòa án Tối cao năm 2015 trong đó ACA trợ cấp phí bảo hiểm được xác định là hợp pháp ở mọi tiểu bang. Và tất nhiên, đã có một loạt các cuộc tấn công lập pháp vào luật kể từ khi nó được ban hành. Tuy nhiên, không có điều luật nào trong số đó có cơ hội thực sự, nhờ cây bút phủ quyết của Tổng thống Obama khi đó.
Mọi thứ trông rất khác kể từ ngày 9 tháng 11 năm 2016. Với đa số đảng Cộng hòa trong cả hai viện của Quốc hội và một đảng viên Cộng hòa trong Nhà Trắng đã vận động trên nền tảng bãi bỏ ACA ngay ngoài cổng, dường như có rất ít điểm dừng GOP từ việc thực hiện tốt lời hứa trong bảy năm sẽ bãi bỏ ACA.
Nhưng ACA đã trở nên chặt chẽ trong cấu trúc hệ thống bảo hiểm y tế của chúng tôi, và số người có bảo hiểm y tế đã tăng khoảng 20 triệu người nhờ ACA (chủ yếu thông qua mở rộng Medicaid và phạm vi thị trường cá nhân, mặc dù một số còn trẻ người lớn đã được bảo hiểm theo chương trình sức khỏe của cha mẹ họ). Việc lặp lại và / hoặc thay thế ACA đã được chứng minh là khó khăn hơn so với lần đầu xuất hiện.
Chuyện gì đã xảy ra cho đến nay?
Vào tháng 1, trước khi Trump nhậm chức, Quốc hội đã thông qua S.Con.Res.3, một nghị quyết ngân sách xoay quanh quá trình bãi bỏ các khía cạnh liên quan đến chi tiêu của ACA. Nghị quyết đã chỉ đạo các ủy ban quốc hội soạn thảo một dự luật hòa giải sẽ được sử dụng để bãi bỏ hoặc thay đổi các phần của ACA có ảnh hưởng trực tiếp đến ngân sách liên bang (các dự luật hòa giải là không thể kiểm chứng, vì vậy chúng chỉ cần đa số đơn giản để thông qua; chúng có giới hạn tuy nhiên, đối với các điều khoản tác động trực tiếp đến ngân sách).
Một số điều luật không hòa giải liên quan đến ACA đã được đưa ra vào đầu năm 2017, nhưng không có điều luật nào tiến tới bỏ phiếu. Dự luật hòa giải là kết quả của nghị quyết Ngân sách của tháng Giêng - Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ, hay AHCA - đã được đưa ra vào đầu tháng Ba.
Nhưng sau 18 ngày đàm phán gấp rút và những thay đổi vào phút cuối, Trump và Chủ tịch Hạ viện Paul Ryan (R, Wisconsin) đã rút dự luật vài phút trước cuộc bỏ phiếu Hạ viện dự kiến vào ngày 24 tháng 3. Ngay sau đó, Ryan đã có một cuộc họp báo ngắn trong đó ông nói rằng ACA đã ở đây để ở lại trong tương lai gần và rằng đảng Cộng hòa sẽ chuyển sang các mục khác trong chương trình nghị sự của họ.
Tuy nhiên, tình cảm đó rất ngắn ngủi. Vào đầu tuần sau, Ryan lưu ý rằng AHCA đã trở lại trên bảng. Hạ viện Tự do Caucus, một nhóm bảo thủ của Đảng Cộng hòa, cùng với các nhà lập pháp khác thuộc phe bảo thủ, đã vận động mạnh mẽ về ý tưởng bãi bỏ ACA, và không muốn từ bỏ nhanh chóng.
Tại sao AHCA lại thất bại lần đầu tiên?
Đảng Cộng hòa chiếm đa số trong Hạ viện, nhưng nếu hơn 22 đảng viên Cộng hòa phá vỡ hàng ngũ với đảng của họ, biện pháp này sẽ không được thông qua. Trong cuộc đấu tranh vào tháng 3 đối với AHCA, có ít nhất 33 đảng viên Cộng hòa không ủng hộ đạo luật này (đảng Dân chủ phản đối trên toàn cầu).
Nhưng 33 đảng viên Cộng hòa đó không thống nhất trong quan điểm của họ; họ có những lý do rất khác nhau để phản đối AHCA. Về mặt bảo thủ, các thành viên của Freedom Caucus tin rằng luật này không đi đủ xa trong việc bãi bỏ ACA, điều mà họ muốn thấy là bị loại bỏ hoàn toàn (luật hòa giải sẽ không thể bãi bỏ hoàn toàn ACA, nhưng Freedom Caucus các thành viên muốn một dự luật ít nhất phải mạnh mẽ như HR3762, đã bị Tổng thống Obama phủ quyết vào năm 2016).
Và ở phần cuối ôn hòa hơn, các nhà lập pháp lo lắng về dự báo của CBO rằng dân số không có bảo hiểm sẽ tăng thêm 24 triệu người trong thập kỷ tới theo AHCA và về những thay đổi của AHCA đối với việc mở rộng Medicaid và tài trợ Medicaid liên bang.
Điều gì sẽ xảy ra với vòng 2?
Đến đầu tháng 4, các đảng viên Cộng hòa Hạ viện, với sự tham gia mạnh mẽ của Phó Tổng thống Mike Pence và Bộ trưởng HHS Tom Price, dường như đã chuẩn bị đưa ra luật sửa đổi của họ, nhưng vẫn đang đàm phán về những thay đổi sẽ được đưa vào.
Vấn đề bắt nguồn từ thực tế là sự bất đồng chính kiến của Đảng Cộng hòa trong vòng đầu tiên đến từ những người ôn hòa cũng như những người ở cực bên phải của phổ chính trị. Những thay đổi được đưa ra để xoa dịu các thành viên của Freedom Caucus chắc chắn sẽ khiến các đảng viên Cộng hòa ôn hòa xa lánh và ngược lại.
Ban đầu, Pence và các nhà lãnh đạo Đảng Cộng hòa đã đưa ra một đề xuất bao gồm một hệ thống miễn trừ mà các tiểu bang có thể sử dụng để sửa đổi các yêu cầu phúc lợi sức khỏe thiết yếu của ACA và lệnh cấm của ACA về việc căn cứ phí bảo hiểm y tế vào tiền sử bệnh của người nộp đơn. Các thành viên của Freedom Caucus muốn các bang có thể xác định các lợi ích sức khỏe thiết yếu của riêng họ, để giảm phạm vi những gì phải được bảo hiểm y tế chi trả. Họ cũng muốn loại bỏ thói quen hiện tại là những người đăng ký khỏe mạnh và ốm yếu phải trả những khoản phí bảo hiểm như nhau.
Theo ACA, phí bảo hiểm có thể thay đổi tùy theo độ tuổi (với tỷ lệ 3: 1 cho người đăng ký lớn tuổi so với người đăng ký trẻ hơn), việc sử dụng thuốc lá (tỷ lệ tối đa 1,5: 1) và mã zip. Nhưng lịch sử y tế của người nộp đơn không phải là một phần của phương trình.
Trước năm 2014, các công ty bảo hiểm y tế ở hầu hết các bang có thể xem xét lịch sử y tế của người nộp đơn và sử dụng thông tin đó để xác định phí bảo hiểm. Họ cũng có thể từ chối đơn đăng ký hoàn toàn nếu các điều kiện tồn tại từ trước đủ nghiêm trọng. Các sửa đổi đang được đề xuất cho AHCA sẽ không cho phép các công ty bảo hiểm từ chối người nộp đơn dựa trên tiền sử bệnh, nhưng các nhà phê bình lưu ý rằng nếu phí bảo hiểm có thể tăng đáng kể đối với người nộp đơn bị ốm, về cơ bản nó sẽ loại bỏ các biện pháp bảo vệ của ACA đối với những người có bệnh từ trước. Điều đó đặc biệt đúng nếu một tiểu bang cũng sửa đổi các yêu cầu về phúc lợi sức khỏe thiết yếu của ACA, vì người nộp đơn có thể thấy rằng các tình trạng sẵn có của họ về mặt kỹ thuật được "bao trả" nhưng chương trình không cung cấp các lợi ích trong lĩnh vực chăm sóc cần thiết.
Để xoa dịu các đảng viên Cộng hòa ôn hòa, một đề xuất thay thế cũng đã được đưa ra. Nó sẽ cho phép các tiểu bang nhận được sự miễn trừ để sửa đổi các lợi ích sức khỏe thiết yếu và tỷ lệ tuổi đóng bảo hiểm của ACA (vì vậy những người nộp đơn lớn tuổi hơn sẽ bị tính phí cao gấp 5 lần so với những người nộp đơn trẻ hơn, thay vì ba lần), nhưng nó sẽ không cho phép phí bảo hiểm dựa tiền sử y tế của người nộp đơn.
Đến ngày 5 tháng 4, sự chênh lệch giữa hai đề xuất đã khiến cuộc đàm phán đổ vỡ, ít nhất là tạm thời. Các thành viên của House Freedom Caucus không muốn tiếp tục mà không có sự đảm bảo rằng các tiểu bang sẽ có thể cho phép các công ty bảo hiểm quay lại sử dụng bảo lãnh phát hành y tế để thiết lập phí bảo hiểm, vì họ tin rằng đây là chìa khóa để giảm phí bảo hiểm cho phần lớn dân số (tức là, những người không có điều kiện sẵn có).
Và ở đầu bên kia, những người theo Đảng Cộng hòa ôn hòa tin rằng việc trả lại phí bảo hiểm dựa trên tiền sử bệnh về cơ bản sẽ loại bỏ các biện pháp bảo vệ của ACA đối với những người mắc các bệnh từ trước, đây là một trong những điều khoản phổ biến nhất của luật.
Các nhà lập pháp đã đề xuất sử dụng số tiền được phân bổ trong AHCA cho các bang để ổn định thị trường bảo hiểm của họ, và thay vào đó đưa nó vào việc giải trí cho các nhóm rủi ro cao. Các nhóm rủi ro cao này sẽ bao trả cho những người có các tình trạng bệnh từ trước, những người được định giá ngoài thị trường tư nhân nếu phí bảo hiểm trở nên phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người đăng ký. 35 tiểu bang có các nhóm rủi ro cao trước ACA, và chúng thường bị thiếu vốn. Việc quay trở lại các nhóm rủi ro cao như một giải pháp đang gây tranh cãi và sẽ cần nhiều tiền hơn những nhóm đã nhận được trong quá khứ.
Chúng ta sẽ đi đâu từ đây?
Mặc dù Trump và Pence đã ám chỉ rằng một thỏa thuận sẽ sớm được thực hiện, các cuộc đàm phán dường như còn lâu mới kết thúc và không có sửa đổi công khai nào đối với văn bản của AHCA. Các cuộc đàm phán có thể tiếp tục, nhưng có thể đơn giản là không có đủ trung gian để cả hai đầu phái đoàn của Đảng Cộng hòa đồng ý về một con đường phía trước.
Nếu luật không được thông qua để bãi bỏ hoặc thay đổi ACA, luật đó sẽ vẫn là luật đất đai. Tuy nhiên, tương lai của nó phụ thuộc rất nhiều vào các hành động mà Chính quyền Trump có thể thực hiện.
Trong nhiều tháng, các công ty bảo hiểm đã lưu ý rằng họ cần phải xem một số biện pháp ổn định thị trường để tiếp tục cung cấp bảo hiểm vào năm 2018. Hai công ty bảo hiểm - Humana và Wellmark của Iowa - đã thông báo rằng họ sẽ không tham gia ACA- thị trường cá nhân tuân thủ trong năm tới và những thị trường khác có thể làm theo nếu họ cảm thấy có quá nhiều sự không chắc chắn về những gì xảy ra tiếp theo.
House v. Price: Vụ kiện Trợ cấp Chia sẻ Chi phí
Các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí của ACA hiện đang là chủ đề của một vụ kiện (House kiện Price, trước đây là House kiện Burwell) do các đảng viên Cộng hòa tại Hạ viện đệ trình vào năm 2014. Các nhà lập pháp (trớ trêu thay lại bao gồm Tom Price, người đại diện cho Quận 6 của Georgia tại Hạ viện trước đó được Trump đề cử lãnh đạo HHS, nơi ông hiện là bị đơn trong vụ án) lập luận rằng các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí đang được tài trợ bất hợp pháp, vì số tiền không được phân bổ theo luật. Vụ kiện của họ đã được công nhận và một thẩm phán tòa án quận đã ra phán quyết có lợi cho họ vào tháng 5 năm 2016.
Chính quyền Obama đã kháng cáo, điều này giữ nguyên các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí cho các công ty bảo hiểm trong thời gian chờ đợi. Sau đó, sau khi Trump thắng cử, các thành viên Đảng Cộng hòa tại Hạ viện đã yêu cầu hoãn vụ việc trong khi họ sắp xếp tương lai của ACA.
Nếu các đảng viên Đảng Cộng hòa tại Hạ viện hủy bỏ vụ kiện, hoặc nếu Quốc hội quyết định thông qua luật để cấp vốn thích hợp cho các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí, thì vấn đề về giá của Hạ viện sẽ biến mất. Mặt khác, nếu Chính quyền Trump từ chối lời kêu gọi mà Chính quyền Obama đưa ra, thị trường cá nhân sẽ bị sụp đổ trên diện rộng (các công ty bảo hiểm có điều khoản thoát hiểm trong hợp đồng của họ với HealthCare.gov cho phép họ thoát khỏi sàn giao dịch nếu có chi phí - trợ cấp chia sẻ bị loại bỏ).
Nỗ lực Ổn định Thị trường
Vào tháng 2 năm 2017, HHS đã đề xuất một loạt các thay đổi quy tắc nhằm ổn định thị trường cá nhân. Nhưng đồng thời, lệnh hành pháp ngày một của Trump chỉ đạo các cơ quan liên bang khoan hồng trong việc thực thi ACA lại có tác dụng ngược lại.
Ví dụ, IRS đã lên kế hoạch nghiêm ngặt hơn về cách họ xử lý các tờ khai thuế cho năm 2016 liên quan đến nhiệm vụ cá nhân của ACA. Nhưng theo lệnh hành pháp, họ đã đảo ngược hướng đi và đang xử lý lợi nhuận theo cách họ đã làm trong những năm trước. Bất cứ điều gì làm suy yếu nhiệm vụ cá nhân cuối cùng sẽ làm suy yếu sự ổn định của thị trường bảo hiểm, vì ngày càng ít người khỏe mạnh tham gia bảo hiểm.