NộI Dung
- Bức xạ Proton so với Photon
- Nguy cơ rối loạn cương dương
- Nguy cơ bỏng trực tràng
- Nguy cơ mắc các vấn đề tiết niệu do bức xạ
- Xạ trị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao
- Xạ trị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình
- Ưu điểm và nhược điểm của liệu pháp Proton
Một đợt xạ trị proton đầy đủ cần năm lần điều trị mỗi tuần, tiếp tục trong tám hoặc chín tuần liên tiếp. Trong mỗi lần thăm khám, bệnh nhân được đặt trước một chùm proton vô hình nhắm vào tuyến tiền liệt.
Bức xạ Proton so với Photon
Bức xạ proton khác với các loại bức xạ khác, nó dựa vào các photon. Bức xạ photon có ba loại: liệu pháp bức xạ điều biến cường độ (IMRT), bức xạ hạt phóng xạ (brachytherapy) và liệu pháp bức xạ cơ thể lập thể (SBRT). Đôi khi, sự kết hợp của liệu pháp brachytherapy với một trong những loại bức xạ chùm khác được sử dụng.
Tất cả các loại bức xạ đều có hiệu quả, dẫn đến cái chết của các tế bào ung thư. Tất cả đều có thể gây ra tác dụng phụ nếu bức xạ chạm vào các cơ quan bình thường lân cận, chẳng hạn như bàng quang, trực tràng và niệu đạo.
Nguy cơ rối loạn cương dương
Cho đến nay các chuyên gia vẫn chưa thể đồng ý rằng một loại bức xạ luôn trội hơn tất cả các loại bức xạ khác. Tuy nhiên, tùy thuộc vào các loại tình huống khác nhau mà bệnh nhân phải đối mặt, một hình thức trị liệu có thể có lợi thế hơn những hình thức khác. Tất cả các lựa chọn, khi được cung cấp bởi các bác sĩ có kinh nghiệm, đều đạt tỷ lệ chữa khỏi tốt và có tương đối ít tác dụng phụ vĩnh viễn - ngoại trừ nguy cơ rối loạn cương dương (ED).
Nguy cơ ED vĩnh viễn được định nghĩa là ED không phản ứng với Viagra hoặc các loại thuốc tương tự - là khoảng 50% với tất cả các loại bức xạ. Nguy cơ cao hơn ở nam giới lớn tuổi và nam giới bị suy giảm khả năng tình dục từ trước. Nguy cơ thấp hơn ở nam giới trẻ tuổi và khi chức năng tình dục trước đó tốt. Điều trị ED do bức xạ có hiệu quả nhưng không tự nhiên và yêu cầu tiêm prostaglandin vào dương vật hoặc cấy ghép bộ phận giả bằng phẫu thuật.
Điểm mấu chốt, mặc dù ED sau bức xạ là phổ biến, nó không được coi là yếu tố quyết định trong việc lựa chọn một loại bức xạ này hơn một loại bức xạ khác. Điều này là do nguy cơ ED là như nhau với tất cả các loại bức xạ. Do đó, việc so sánh các lựa chọn bức xạ phụ thuộc vào các yếu tố khác như tỷ lệ chữa khỏi và tỷ lệ mắc các vấn đề về bàng quang hoặc trực tràng.
Nguy cơ bỏng trực tràng
Trong lịch sử, sử dụng công nghệ bức xạ cũ hơn, bỏng trực tràng do bức xạ là phổ biến và có khả năng tàn phá. Bây giờ trong thời kỳ hiện đại này, do các phương pháp nhắm mục tiêu tốt hơn, bỏng trực tràng nghiêm trọng đã trở nên rất phổ biến. Hiện nay, tất cả bốn loại bức xạ (bức xạ proton, IMRT, brachytherapy và SBRT) đều có nguy cơ mắc các vấn đề về trực tràng lâu dài tương đối giống nhau (1 đến 2%).
Có hai ngoại lệ cho khẳng định này. Đầu tiên, một số nhưng không phải tất cả các nghiên cứu về SBRT cho thấy nó có thể có nguy cơ bỏng trực tràng cao hơn một chút so với ba lựa chọn còn lại, rủi ro trong khoảng 3% đến 4%.
Ngoại lệ thứ hai là bức xạ proton "kiểu cũ". Thiết bị proton cũ hơn cung cấp một chùm bức xạ rộng hơn, có nhiều khả năng dẫn đến bức xạ "tràn" vào trực tràng. Bức xạ proton hiện đại, được gọi là liệu pháp proton điều biến cường độ (IMPT) được phân phối bằng cách sử dụng chùm bút chì nhỏ, rất giống với loại công nghệ được sử dụng trong việc cung cấp IMRT. Cả IMPT và IMRT đều có thể tạo ra trường bức xạ “cong” có thể được định hình để bám chặt hơn vào các đường viền hình cầu của tuyến tiền liệt. Điều này dẫn đến ít bức xạ quá mức và do đó giảm nguy cơ tổn thương trực tràng.
Gel ngăn ngừa bỏng trực tràng
Bỏng trực tràng suốt đời rất hiếm, nhưng nó có thể rất suy nhược, dẫn đến đau, chảy máu và mất kiểm soát trực tràng. Một công nghệ mang tính cách mạng được gọi là SpaceOAR làm giảm đáng kể nguy cơ bỏng nghiêm trọng đối với trực tràng. SpaceOAR hydrogel được tiêm vào giữa tuyến tiền liệt và thành trực tràng và giữ nguyên vị trí trong suốt thời gian phóng xạ. Hydrogel di chuyển thành trực tràng ra khỏi tuyến tiền liệt và ra khỏi trường bức xạ. Do đó, nguy cơ bỏng phóng xạ đối với trực tràng gần như được loại bỏ.
Nguy cơ mắc các vấn đề tiết niệu do bức xạ
Các vấn đề về tiết niệu sau xạ trị bao gồm đau khi đi tiểu, tiểu gấp và thường xuyên thức dậy vào ban đêm để đi tiểu. Nguy cơ mắc các triệu chứng sau bức xạ tăng lên ở nam giới có các vấn đề về tiết niệu từ trước và ở nam giới có tuyến tiền liệt đặc biệt lớn.
Nguy cơ mắc các vấn đề về tiết niệu cũng tăng lên khi sử dụng phương pháp cấy ghép hạt giống. Điều này là do tổng liều lượng bức xạ do hạt phân phối cao hơn. Niệu đạo, đường dẫn nước tiểu dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài qua dương vật, chạy thẳng qua giữa tuyến tiền liệt. Do đó, kích ứng tạm thời trong quá trình xạ trị và ngay sau bức xạ là phổ biến trong tất cả các lựa chọn.
Các triệu chứng tiết niệu dài hạn xảy ra ở 10% hoặc lâu hơn ở nam giới cấy ghép hạt giống. Các triệu chứng tiết niệu dài hạn cũng có thể xảy ra với các lựa chọn khác, nhưng ở ít hơn 5% bệnh nhân, giả sử họ không có tuyến quá lớn hoặc mức độ đáng chú ý của các vấn đề về tiết niệu đã có từ trước. Thuốc để chống lại các triệu chứng tiểu lâu này chỉ có hiệu quả một phần. Các triệu chứng lâu dài có xu hướng cải thiện từ từ, mặc dù sự cải thiện đáng kể có thể không xảy ra trong vài năm.
Nhìn chung, ngoài những trường hợp ngoại lệ nhỏ đã nêu ở trên, nguy cơ mắc các tác dụng phụ về đường tiết niệu và trực tràng là khá giống nhau với tất cả các lựa chọn. Điều này dẫn chúng tôi đến việc giải quyết tỷ lệ chữa khỏi, thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn ung thư của bệnh nhân. Ở những người đàn ông là ứng cử viên cho bức xạ, hai giai đoạn chính của ung thư tuyến tiền liệt đã được mô tả, “nguy cơ cao và“ nguy cơ trung bình ”.
Xạ trị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao
Vì đã có những nghiên cứu tốt hơn về nguy cơ cao, nên việc lựa chọn điều trị ít gây tranh cãi hơn so với nguy cơ trung bình. Nam giới có nguy cơ cao được đặc trưng bởi ít nhất một trong những điều sau:
- Điểm Gleason từ 8 trở lên
- Mức PSA trong máu trên 20
- Khám trực tràng kỹ thuật số cho thấy một khối u lớn hoặc ung thư bên ngoài tuyến tiền liệt
Với bệnh có nguy cơ cao, các chuyên gia khuyến nghị phương pháp điều trị “tất cả”. Như đã nói ở trên, bức xạ hạt mang lại liều lượng bức xạ cao hơn so với các lựa chọn khác. Liều cao hơn cải thiện tỷ lệ chữa khỏi. Một nghiên cứu lớn được gọi là thử nghiệm lâm sàng ASCENDE-RT xác nhận tiền đề này. Nghiên cứu tiến hành so sánh IMRT đơn thuần với IMRT cộng với cấy hạt. Sự kết hợp của hạt với IMRT dẫn đến tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao hơn 20% so với điều trị chỉ bằng IMRT. Do đó, có sự đồng thuận rằng bức xạ hạt kết hợp với IMRT là loại bức xạ tốt nhất cho nam giới mắc bệnh nguy cơ cao.
Vì có nhiều điểm tương đồng giữa liệu pháp proton hiện đại (IMPT) và IMRT, có lẽ hợp lý để thay thế IMPT (hạt cộng) cho IMRT cộng hạt ở nam giới mắc bệnh nguy cơ cao. Tuy nhiên, khả năng thay thế cho nhau như vậy chưa bao giờ được chứng thực trong một thử nghiệm lâm sàng. Có lẽ sự thiếu sót này được bù đắp một phần bởi những lợi thế vật lý nhất định được biết là liên kết với proton so với photon. Năng lượng chống ung thư được cung cấp qua chùm proton dừng lại ở tuyến tiền liệt, làm giảm sự tiếp xúc bức xạ với mô bình thường ở phía xa của tuyến.
Ngược lại, bức xạ photon đi thẳng qua cơ thể, khiến cơ thể tiếp xúc với lượng bức xạ lớn hơn. Lập luận chính cho việc sử dụng bức xạ proton thay vì IMRT dựa trên tiền đề này, rằng có sự giảm số lượng các mô cơ thể bình thường tiếp xúc với bức xạ.
Xạ trị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình
Có nhiều lựa chọn linh hoạt hơn với bệnh có nguy cơ trung bình. Kết quả tốt đã được ghi nhận với tất cả các tùy chọn. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia đang bắt đầu phân chia rủi ro trung gian thành các loại phụ thuận lợi và bất lợi. Sử dụng hệ thống này, nam giới có kiểu phụ thuận lợi phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
- Gleason 3 + 4 (thay vì Gleason 4 + 3)
- Chỉ có hai hoặc ba trong tổng số lõi sinh thiết có chứa ung thư
- Mức PSA trong máu dưới 10
- Nếu bác sĩ sờ thấy một nốt nhỏ, nó nhỏ và chứa
Với nguy cơ trung gian thuận lợi, tất cả các lựa chọn-hạt giống, SBRT, IMRT và bức xạ proton (IMPT)-sẽ là hợp lý. Những người đàn ông có tuyến tiền liệt rất lớn, ví dụ trên 60 cc đến 80 cc, hoặc những người đàn ông có các triệu chứng tiết niệu quá mức, có nguy cơ cao mắc các vấn đề về tiết niệu lâu dài với bức xạ hạt và có lẽ nên chọn SBRT, IMRT hoặc IMPT . Nếu SpaceOAR hydrogel được sử dụng để bảo vệ rủi ro tổn thương trực tràng, thì SBRT là một lựa chọn hấp dẫn hơn IMRT và bức xạ proton, vì số lần điều trị bắt buộc với SBRT ít hơn nhiều so với IMRT và liệu pháp proton.
Ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ trung bình không thuận lợi vẫn giữ các đặc điểm của nguy cơ trung bình (Gleason 7, PSA từ 10 đến 20 hoặc một nốt tuyến tiền liệt trung bình) nhưng không đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt nêu trên về nguy cơ trung gian thuận lợi. Ví dụ như Gleason 4 + 3, nam giới có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ trung bình và nam giới có nhiều lõi sinh thiết chứa ung thư. Những yếu tố này chỉ ra một loại bệnh có khả năng xảy ra mạnh. Do đó, việc điều trị nên kết hợp giữa IMRT (hoặc IMPT) với cấy giống. Cách tiếp cận này có vẻ giống với những gì đã được khuyến nghị ở trên đối với bệnh nguy cơ cao. Tuy nhiên, có một sự khác biệt lớn trong cách sử dụng liệu pháp nội tiết tố.
Liệu pháp nội tiết là bắt buộc đối với tất cả nam giới được xạ trị ngoại trừ những nam giới có nguy cơ trung bình thuận lợi. Thông thường, Lupron hoặc một loại thuốc giống Lupron được bắt đầu hai tháng trước khi xạ trị và tiếp tục trong quá trình xạ trị. Nam giới có nguy cơ trung gian không thuận lợi tiếp tục điều trị nội tiết tố trong tổng thời gian 6 tháng. Nam giới có nguy cơ cao tiếp tục lâu hơn, ngừng sau 18 tháng. Một nghiên cứu hấp dẫn được công bố trên Tạp chí Y học New England cũng chỉ ra rằng một loại liệu pháp hormone mạnh hơn gọi là Zytiga nên được sử dụng kết hợp với Lupron cho những người đàn ông có nguy cơ cao.
Ưu điểm và nhược điểm của liệu pháp Proton
Bức xạ proton có thể đại diện cho sự cải thiện ngày càng nhiều so với IMRT do giảm sự tiếp xúc của các mô cơ thể bình thường xung quanh với bức xạ. Do đó, trong các tình huống nêu trên mà IMRT thường được xem xét, nam giới có thể thích chọn bức xạ proton hơn IMRT. Các lợi thế có mục đích của bức xạ proton so với IMRT vẫn chưa được chứng minh về mặt lý thuyết và lâm sàng. Không có nghiên cứu đối đầu nào so sánh IMRT và bức xạ proton tồn tại.
Những bất lợi liên quan đến bức xạ proton liên quan đến chi phí cao của nó và thực tế là không phải tất cả các chương trình bảo hiểm đều bao trả bức xạ proton. Ngoài ra, có tương đối ít trung tâm thực hiện bức xạ proton, do đó, sự bất tiện về địa lý có thể là một yếu tố chính khi cần phải thăm khám nhiều lần trong khoảng thời gian từ 5 đến 9 tuần.
Nam giới đang cân nhắc điều trị ung thư tuyến tiền liệt cần phải làm bài tập về nhà. Các tác dụng phụ từ bức xạ có thể không thể đảo ngược. Việc lựa chọn bức xạ tối ưu thay đổi tùy theo hoàn cảnh của bệnh nhân. Nhiều yếu tố cần được xem xét khi dự tính bức xạ.