NộI Dung
- Cắt bao quy đầu để phòng ngừa: Con đường một chiều?
- Cân bằng chứng
- Cơ chế sinh học có thể có để giảm lây truyền
- Hiệu quả Chương trình ở Châu Phi
- Cắt bao quy đầu có khả thi ở Hoa Kỳ không?
Một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện ở Châu Phi từ năm 2005 đến năm 2007 đã chỉ ra rằng VMMC có thể làm giảm nguy cơ lây truyền từ âm đạo sang dương vật từ 51% đến 60%.
Dựa trên kết quả của các thử nghiệm này, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV / AIDS (UNAIDS) đã đưa ra các khuyến nghị vào năm 2007 nêu rõ:
"Cắt da quy đầu nên được công nhận là một chiến lược bổ sung, quan trọng để dự phòng HIV mắc phải khác giới ở nam giới ... (nhưng) không bao giờ được thay thế các phương pháp phòng chống HIV đã biết."
Đến năm 2011, hơn 1,3 triệu VMMC đã được thực hiện, chủ yếu ở Đông và Nam Phi, nơi tỷ lệ lưu hành ở người trưởng thành có thể lên tới 26%.
Cắt bao quy đầu để phòng ngừa: Con đường một chiều?
Mặt trái của vấn đề, nhiều nghiên cứu tương tự cho thấy nam giới cắt bao quy đầu không mang lại lợi ích bảo vệ tương tự cho bạn tình nữ chưa bị nhiễm bệnh trong một mối quan hệ không có huyết thanh. Có một số nguyên nhân có thể gây ra sự bất thường này - bao gồm cả tính chất dễ bị tổn thương sinh học vốn có của phụ nữ và, trong một số trường hợp, quan hệ tình dục trở lại sớm trước khi vết thương cắt bao quy đầu được chữa lành hoàn toàn.
Không có bằng chứng nào cho thấy cắt bao quy đầu sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở nam giới quan hệ tình dục đồng giới (MSM), trong đó con đường lây nhiễm chính là quan hệ tình dục qua đường hậu môn. Liệu việc cắt bao quy đầu có thể mang lại lợi ích bảo vệ ở nam giới quan hệ tình dục qua đường hậu môn với bạn tình nữ hay không vẫn chưa thể kết luận được.
Tiếp tục thúc đẩy tranh luận là thực tế rằng việc cắt bao quy đầu dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ lây truyền HIV ở các nước phát triển như ở các nhóm dân số phổ biến, có tỷ lệ nhiễm cao như châu Phi cận Sahara.
Dựa trên phần lớn các bằng chứng, WHO / UNAIDS đã định hình một cách tiếp cận chiến lược bằng cách nêu rõ:
"Tác động tiềm ẩn lớn nhất đối với sức khỏe cộng đồng sẽ là ở những nơi có HIV là bệnh tăng cao (tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong dân số chung vượt quá 15%), lây lan chủ yếu qua đường tình dục khác giới và nơi một tỷ lệ đáng kể nam giới (ví dụ hơn 80%) không cắt bao quy đầu . "
Năm 2011, UNAIDS báo cáo rằng tỷ lệ hiện nhiễm ở người trưởng thành ở châu Phi cận Sahara là từ 10% (ở Malawi) đến 26% (ở Swaziland). Để so sánh, tỷ lệ phổ biến ở người lớn ở Hoa Kỳ dao động vào khoảng 0,6%.
Cân bằng chứng
Từ năm 1989 đến 2005, một số nghiên cứu quan sát ở Châu Phi đã ghi nhận mối quan hệ giữa tỷ lệ nam giới cắt bao quy đầu trong nhóm dân số có nguy cơ cao và tỷ lệ nhiễm HIV thấp hơn. Trong khi một số kết quả rất thuyết phục - bao gồm một nghiên cứu thuần tập lớn ở Uganda cho thấy tỷ lệ lây nhiễm ở nam giới đã cắt bao quy đầu thấp hơn 42% - có gần như nhiều nghiên cứu hoặc phản đối kết quả hoặc nghi ngờ kết luận của tác giả.
Năm 2005, một đánh giá có hệ thống gồm 35 nghiên cứu quan sát đã xác nhận mối liên quan giữa việc tăng tỷ lệ cắt bao quy đầu và giảm tỷ lệ lây truyền từ nữ sang nam. Tuy nhiên, bằng chứng được coi là không đủ để đảm bảo việc sử dụng cắt bao quy đầu như một công cụ phòng ngừa dựa trên dân số.
Từ năm 2005 đến năm 2007, một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện ở ba quốc gia châu Phi cuối cùng đã cung cấp bằng chứng thống kê có liên quan để hỗ trợ thực hành.
- Trong Kenya2.784 nam giới trong độ tuổi từ 18 đến 24 đã được tuyển dụng cho một nghiên cứu do Đại học Illinois dẫn đầu. Thử nghiệm đã kết thúc sớm khi cắt bao quy đầu cho thấy hiệu quả ngăn ngừa lây truyền HIV là 53%.
- Trong Nam Phi, 3.273 nam giới từ 16 đến 24 tuổi đã nhập ngũ trong một cuộc thử nghiệm do Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) tài trợ. Thử nghiệm đã kết thúc sau 17 tháng sau khi kết quả tạm thời cho thấy ít nhiễm trùng hơn 60% ở nhóm cắt bao quy đầu.
- Trong Uganda, 4.996 nam giới từ 15 đến 49 đã được tuyển dụng cho một cuộc thử nghiệm do Trường Y tế Công cộng John Hopkins Bloomberg thực hiện. Thử nghiệm cũng đã kết thúc sớm sau khi chứng minh được hiệu quả 51%.
Trong khi các phân tích tổng hợp đã hỗ trợ phần lớn cho các phát hiện trong bối cảnh dịch bệnh ở châu Phi, một số người đặt câu hỏi liệu các thách thức thực hiện - bao gồm giảm sử dụng bao cao su và ức chế hành vi - vẫn chưa được giải quyết đầy đủ.
Cơ chế sinh học có thể có để giảm lây truyền
Một số nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy hệ sinh vật vi khuẩn bên dưới bao quy đầu có thể là nguyên nhân làm tăng nguy cơ lây truyền ở nam giới không cắt bao quy đầu. Nghiên cứu chỉ ra rằng mật độ vi khuẩn dày đặc có thể biến cái gọi là tế bào Langerhans trên bề mặt da thành "kẻ phản bội" để bảo vệ miễn dịch của chính chúng.
Thông thường, các tế bào Langerhans hoạt động bằng cách bắt và vận chuyển các vi khuẩn xâm nhập đến các tế bào miễn dịch (bao gồm cả tế bào CD4), nơi chúng được làm mồi để trung hòa. Tuy nhiên, khi lượng vi khuẩn tăng lên, như xảy ra bên dưới bao quy đầu, phản ứng viêm xảy ra và các tế bào Langerhans thực sự lây nhiễm các tế bào với các vi khuẩn vi phạm chứ không chỉ đơn thuần trình bày chúng.
Bằng cách cắt bao quy đầu dương vật, vi khuẩn kỵ khí bên dưới bao quy đầu không thể phát triển, do đó làm giảm phản ứng viêm. Nghiên cứu sâu hơn có thể dẫn đến việc phát triển các tác nhân diệt vi sinh vật hoặc các chiến lược không phẫu thuật khác để vô hiệu hóa tác dụng.
Hiệu quả Chương trình ở Châu Phi
Mô hình toán học của WHO, UNAIDS, và Trung tâm Mô hình và Phân tích Dịch tễ học Nam Phi (SACEMA) cho thấy rằng, trong bối cảnh tỷ lệ mắc bệnh cao nơi quan hệ tình dục khác giới là phương thức lây truyền chính, cứ năm nam giới mới có một ca lây nhiễm mới. cắt bao quy đầu. Về lý thuyết, nếu 90% nam giới được cắt bao quy đầu trong những quần thể này, thì tỷ lệ lây nhiễm ở nữ có thể giảm khoảng 35% đến 40% (do tỷ lệ lây nhiễm trong cộng đồng thấp hơn).
Các phân tích về hiệu quả chi phí đã chỉ ra rằng, bằng cách ngăn chặn các bệnh nhiễm trùng này, gánh nặng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể được giảm đáng kể. Một nghiên cứu về tỉnh Gauteng ở Nam Phi - nơi có tỷ lệ lây nhiễm trên 15% - cho thấy chi phí cho 1.000 lần cắt da nam giới (khoảng 50.000 đô la) có thể tiết kiệm chi phí suốt đời hơn 3,5 triệu đô la chỉ riêng thuốc kháng vi rút, chưa kể trực tiếp chi phí y tế và / hoặc nằm viện.
Tuy nhiên, một số người cho rằng các tính toán này là lạc quan quá mức, trong khi một nghiên cứu (được tranh luận rộng rãi) khẳng định rằng việc thực hiện các chương trình bao cao su miễn phí tiết kiệm chi phí hơn 95 lần so với việc cắt bao quy đầu trong việc ngăn chặn lây nhiễm HIV.
Năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới đã phê duyệt việc sử dụng Prepex, thiết bị cắt bao quy đầu không phẫu thuật đầu tiên cho nam giới. Vòng đàn hồi mềm dẻo không cần gây tê và được gắn trực tiếp vào bao quy đầu, từ đó cắt đứt nguồn cung cấp máu. Trong khoảng một tuần, mô bao quy đầu chết có thể được loại bỏ mà không cần vết thương hở hoặc vết khâu nào. Công nghệ mới này được hy vọng sẽ tăng số lượng VMMC lên 27 triệu vào năm 2020.
Cắt bao quy đầu có khả thi ở Hoa Kỳ không?
Từ quan điểm chăm sóc sức khỏe cộng đồng, điều quan trọng cần lưu ý là chưa có cơ quan toàn cầu nào khuyến nghị cắt bao quy đầu phổ biến cho nam giới như một lựa chọn phòng ngừa HIV. Rõ ràng, có những khác biệt cơ bản về động lực của đại dịch ở châu Phi so với ở thế giới phát triển, đặc biệt vì hơn 60% ca nhiễm mới ở Hoa Kỳ là trong nhóm MSM.
Ngoài ra, tác động tiêu cực đối với phụ nữ vốn đã dễ bị tổn thương do các yếu tố sinh học và kinh tế xã hội - được cho là lớn hơn bất kỳ lợi ích nào có thể có của việc thực hiện trên quy mô lớn, ngay cả trong các cộng đồng có nguy cơ, nơi có tỷ lệ hiện hành tình dục khác giới cao. Một số người thậm chí còn tin rằng các thông điệp nhắm mục tiêu xung quanh việc cắt bao quy đầu sẽ có tác động tiêu cực không tương xứng đối với các cộng đồng nơi mà sự kỳ thị đã tăng cao và việc sử dụng bao cao su thường xuyên giảm xuống dưới 50%.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh có thể làm giảm 20% nguy cơ nhiễm HIV mắc phải tình dục khác giới ở trẻ em trai Hoa Kỳ. Vào năm 2012, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đã ban hành một tuyên bố chính sách cập nhật chỉ ra rằng "lợi ích sức khỏe của việc cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh lớn hơn nguy cơ và lợi ích của thủ thuật chứng minh cho việc tiếp cận thủ thuật này cho những gia đình lựa chọn nó." Trong số những lợi ích được liệt kê là ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu, ung thư dương vật và lây truyền một số bệnh nhiễm trùng qua đường tình dục, bao gồm cả HIV.
Hầu hết các bác sĩ và cơ quan y tế có quan điểm không thiên vị đối với việc tự chọn cắt bao quy đầu ở nam giới trưởng thành, nhấn mạnh rằng nó sẽ giảm bớt thay vì loại bỏ nguy cơ lây truyền HIV qua đường âm đạo-dương vật. Hiện không có khuyến nghị nào ở Hoa Kỳ về việc tự nguyện cắt bao quy đầu để giảm nguy cơ lây truyền bệnh ở nam giới.