NộI Dung
Khi bác sĩ đề xuất xét nghiệm, thuốc hoặc thủ thuật và bảo hiểm y tế của bạn sẽ không chi trả, điều đó có thể khiến bạn sợ hãi. Nếu có một xét nghiệm, thuốc hoặc thủ thuật thay thế có hiệu quả và chương trình sức khỏe của bạn sẽ chi trả, thì tình huống này chỉ là một sự phiền toái khó chịu. Nhưng, nếu xét nghiệm, thuốc hoặc thủ thuật là chỉ có điều đó sẽ hiệu quả, tình huống có thể đe dọa tính mạng.Khi khiếu nại hoặc từ chối ủy quyền trước này xảy ra với bạn, thông thường bạn sẽ tức giận và muốn chống lại sự từ chối. Tuy nhiên, trước khi dành sức cho trận chiến này, trước tiên hãy đảm bảo rằng bạn biết chính xác điều gì đã xảy ra và tại sao chương trình sức khỏe của bạn không chi trả.
Trong khi điều tra nguyên nhân của việc từ chối hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn, bạn sẽ có được cái nhìn sâu sắc có giá trị về các tiêu chuẩn điều trị cho vấn đề y tế cụ thể của bạn, cũng như cách công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn “nghĩ”. Bạn sẽ là một chiến binh giỏi hơn nếu cuộc chiến với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn trở nên cần thiết.
Những lý do mà Bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bác sĩ của bạn nói là bạn cần
1. Điều bạn cần không phải là quyền lợi được bảo hiểm của chương trình sức khỏe của bạn.
Khi chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu của bạn hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn vì lý do này, về cơ bản, điều đó nói rằng chính sách của bạn không bao gồm xét nghiệm, điều trị hoặc thuốc đó cho dù hoàn cảnh như thế nào.
Công ty bảo hiểm của bạn Nên biết chính xác những lợi ích mà chính sách của bạn cung cấp và những gì không được bảo hiểm, nhưng đôi khi công ty bảo hiểm của bạn sai. Kiểm tra chính sách của bạn một cách cẩn thận. Nếu bảo hiểm y tế của bạn thông qua công việc của bạn, hãy kiểm tra với văn phòng phúc lợi nhân viên của bạn để xem liệu bạn có thực sự có bảo hiểm cho dịch vụ mà bảo hiểm y tế của bạn cho biết là không được chi trả hay không.
Tại Hoa Kỳ, các chương trình sức khỏe nhóm nhỏ và cá nhân hiện phải bao trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các chương trình bảo hiểm dựa trên cơ sở sử dụng lao động cho nhóm lớn và các chương trình chăm sóc sức khỏe tổng thể không phải cung cấp cùng mức bảo hiểm này. [Ở hầu hết các tiểu bang, "nhóm nhỏ" có nghĩa là chủ nhân với tối đa 50 nhân viên. Nhưng ở California, Colorado, New York và Vermont, các nhóm có tối đa 100 nhân viên được coi là nhóm nhỏ, có nghĩa là các chương trình sức khỏe của họ bao gồm các lợi ích sức khỏe thiết yếu trừ khi họ là người lớn.]
Nếu bạn cảm thấy mình đang bị từ chối các lợi ích của bảo hiểm mà chính sách của bạn nói rằng bạn thực sự có, hãy làm theo thủ tục khiếu nại mà tập tài liệu chương trình sức khỏe của bạn nêu ra. Ngoài ra, hãy tranh thủ sự giúp đỡ của văn phòng phúc lợi nhân viên của bạn nếu bảo hiểm của bạn là dựa trên công việc hoặc ủy viên bảo hiểm của tiểu bang của bạn nếu bảo hiểm của bạn không dựa trên công việc.
2. Bạn nhận được dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi phạm vi bảo hiểm của chương trình sức khỏe của bạn bị giới hạn cho các nhà cung cấp trong mạng lưới.
Nếu bạn có HMO hoặc EPO, với rất ít trường hợp ngoại lệ, bảo hiểm của bạn được giới hạn cho các nhà cung cấp trong mạng lưới mà chương trình sức khỏe của bạn có hợp đồng. Bảo hiểm y tế của bạn sẽ không thanh toán nếu bạn sử dụng nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới.
Nếu bạn đang yêu cầu ủy quyền trước và yêu cầu ủy quyền trước của bạn bị từ chối do nhà cung cấp bạn đã chọn, bạn chỉ cần gửi lại yêu cầu bằng cách sử dụng nhà cung cấp trong mạng thay vì nhà cung cấp ngoài mạng.
Tuy nhiên, nếu bạn đã nhận được dịch vụ chăm sóc và chương trình sức khỏe của bạn không thanh toán yêu cầu bồi thường của bạn vì bạn nằm ngoài mạng lưới, bạn sẽ có một cuộc chiến khó khăn hơn. Bạn có thể thành công nếu bạn chứng minh được rằng không có nhà cung cấp trong mạng nào có khả năng cung cấp dịch vụ cụ thể đó nên bạn phải đi ra ngoài mạng. Bạn cũng có thể thành công nếu bạn có thể cho thấy đó là trường hợp khẩn cấp và bạn đã đến nhà cung cấp dịch vụ gần nhất có khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc bạn cần.
3. Chương trình sức khỏe của bạn không cho rằng xét nghiệm, điều trị hoặc thuốc là cần thiết về mặt y tế.
Nếu yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước của bạn nhận được sự từ chối cần thiết về mặt y tế, thì có vẻ như bảo hiểm y tế của bạn sẽ không thanh toán vì cho rằng bạn không thực sự cần sự chăm sóc mà bác sĩ đã đề nghị. Đây có thể là những gì chương trình sức khỏe của bạn thực sự đang nói, nhưng có thể không.
Có một số lý do cho sự từ chối cần thiết về y tế mà không có thật không nghĩa là chương trình sức khỏe của bạn cho rằng việc chăm sóc là không cần thiết. Để tìm ra chính xác, việc từ chối nhu cầu y tế của bạn có nghĩa là gì, bạn sẽ phải thực hiện một số nghiên cứu. Tin tốt là việc đào này có thể chỉ cho bạn con đường để yêu cầu ủy quyền trước của bạn được chấp thuận hoặc yêu cầu của bạn được thanh toán, nếu bạn chỉ cần chỉnh sửa cách tiếp cận của mình một chút.
Nếu bạn đã nhận được yêu cầu bồi thường hoặc ủy quyền trước dựa trên nhu cầu y tế, đây là một tình huống mà bạn có thể và nên tranh thủ sự giúp đỡ của bác sĩ. Bác sĩ của bạn đã đề xuất dịch vụ vì một lý do và họ sẽ có thể thông báo lý do đó cho công ty bảo hiểm của bạn. Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm sau đó có thể phê duyệt thủ tục hoặc họ có thể làm việc với bác sĩ của bạn để chấp thuận một cách tiếp cận khác mà cả công ty bảo hiểm và bác sĩ đều cho là cần thiết về mặt y tế.
Đối với các chương trình chăm sóc sức khỏe không dành riêng, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đảm bảo cho người tiêu dùng quyền được hưởng quy trình kháng cáo nội bộ và bên ngoài. Vì vậy, nếu khiếu nại hoặc ủy quyền trước của bạn bị từ chối, đừng bỏ cuộc! Bạn và bác sĩ của bạn có thể làm việc cùng nhau để điều hướng quy trình kháng cáo và bạn có thể thấy rằng thủ tục của bạn được chấp thuận hoặc đạt được một thỏa thuận thay thế cho phép bạn vẫn có bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc phù hợp với hoàn cảnh của bạn.
4. Chương trình sức khỏe của bạn không công nhận bạn là thành viên được hưởng lợi và các thành viên hỗn hợp khác.
Loại kịch bản này phổ biến hơn hầu hết mọi người tưởng tượng. Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe phức tạp ngày nay, thông tin về bảo hiểm của bạn phải được chuyển chính xác từ chủ lao động, người môi giới bảo hiểm hoặc trao đổi bảo hiểm y tế đến chương trình sức khỏe của bạn. Nếu có trục trặc hoặc chậm trễ ở bất kỳ đâu trên đường đi, điều đó có thể có vẻ như bạn không có bảo hiểm y tế mặc dù bạn thực sự có.
Cùng những dòng này, các công ty bảo hiểm sức khỏe thường thuê công ty quản lý y tế thuê ngoài để đưa ra quyết định về việc xét nghiệm, điều trị hoặc thuốc của bạn có được chi trả hay không. Trong trường hợp này, thông tin về bảo hiểm của bạn phải được chuyển chính xác từ chương trình sức khỏe của bạn đến nhà thầu quản lý y tế. Tương tự như vậy, thông tin về tình hình y tế của bạn phải được chuyển chính xác từ văn phòng bác sĩ của bạn đến chương trình sức khỏe hoặc nhà thầu quản lý y tế của nó. Bất kỳ trục trặc nào trong luồng thông tin này đều có thể dẫn đến việc từ chối yêu cầu hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn.
Tin tốt là những từ chối xác nhận quyền sở hữu hoặc từ chối ủy quyền trước này có thể tương đối dễ dàng bị lật tẩy một khi bạn hiểu chính xác vấn đề là gì. Để biết thêm thông tin, hãy xem “Sự hỗn hợp ngớ ngẩn như thế nào gây ra từ chối yêu cầu bảo hiểm y tế.”
5. Thời gian nằm viện của bạn được phân loại không chính xác là bệnh nhân nội trú so với quan sát.
Nếu Medicare hoặc chương trình sức khỏe của bạn từ chối thanh toán chi phí nằm viện, lý do có thể liên quan đến sự bất đồng về tình trạng nhập viện chính xác của bạn hơn là bất đồng về việc bạn có thực sự cần sự chăm sóc hay không. Khi bệnh nhân được đưa vào bệnh viện, họ sẽ được chỉ định tình trạng quan sát hoặc là tình trạng bệnh nhân nội trú theo một bộ quy tắc và hướng dẫn phức tạp.
Thông thường bệnh viện và bác sĩ tiếp nhận của bạn tin rằng bạn nên nhập viện trong tình trạng bệnh nhân nội trú, trong khi Medicare hoặc chương trình sức khỏe của bạn cho rằng bạn nên nhập viện trong tình trạng quan sát. Đây là giải pháp: nếu bạn nhập viện không đúng tình trạng, chương trình sức khỏe của bạn hoặc Medicare có thể từ chối thanh toán toàn bộ chi phí nhập viện mặc dù công ty bảo hiểm của bạn đồng ý rằng bạn cần sự chăm sóc mà bệnh viện cung cấp. Nó giống như một pha phạm lỗi kỹ thuật.
- Chia sẻ
- Lật
- Bản văn