NộI Dung
Một trong những điều kỳ lạ lớn nhất trong điều trị cấp cứu nhịp tim chậm có triệu chứng là xu hướng bỏ qua việc sử dụng atropine và chuyển thẳng sang tạo nhịp bên ngoài. Đó là một lựa chọn phổ biến giữa các nhân viên y tế. Suy nghĩ là atropine gây ra tăng nhu cầu oxy đến mức nó gây căng thẳng quá mức cho cơ tim và có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim. Thay vào đó, suy nghĩ đi, sử dụng tạo nhịp qua da để tăng nhịp tim mà không có tác dụng xấu của atropine.Không cần phải tranh luận về việc liệu đó có phải là lựa chọn phù hợp hay không, điều quan trọng là phải nhận ra những cạm bẫy của việc sử dụng tạo nhịp độ xuyên da bên ngoài. Nó không phải là một loại thuốc chữa bách bệnh. Đó là một thủ thuật tần suất thấp, hiệu quả cao mang lại nhiều sự nhầm lẫn cho trường hợp khẩn cấp. Để tạo nhịp tim đúng cách cho một bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng, người ta phải đảm bảo rằng họ hiểu đầy đủ về cơ chế và cách sử dụng lâm sàng của máy tạo nhịp tim xuyên da bên ngoài.
Lịch sử của nhịp độ
Trước hết, máy tạo nhịp tim đã tồn tại lâu như trái tim của con người. Nó đi kèm với máy tạo nhịp tim tự nhiên - thực sự, mọi tế bào cơ tim đều có thể hoàn thành vai trò này nếu cần - nhưng việc sử dụng điện để kích hoạt cơn co tim đã xuất hiện từ cuối những năm 1700, mặc dù trên ếch.
Máy tạo nhịp tim trị liệu được đưa vào lâm sàng vào giữa những năm 1900 và ngày càng nhỏ hơn và thông minh hơn kể từ đó. Có những máy tạo nhịp tim cấy ghép được sử dụng cho những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim mãn tính. Việc sử dụng máy tạo nhịp tim bên ngoài qua da sử dụng điện cực nhúng trong các miếng dán đã được sử dụng trong và ngoài bệnh viện từ năm 1985.
Máy
Có một số thương hiệu và mô hình máy tạo nhịp tim bên ngoài qua da, nhưng tất cả đều có thiết kế cơ bản giống nhau. Máy theo dõi tim có ít nhất một điện tâm đồ cơ bản, liên tục, một lần xem (ECG) được ghép nối với một máy tạo nhịp tim đi kèm với hai điện cực. Các điện cực thường được nhúng vào các miếng keo dán sẵn, sử dụng một lần. Trong hầu hết các mô hình hiện đại, phần máy tạo nhịp tim và miếng đệm tăng gấp đôi như một máy khử rung tim.
Hầu hết trong số này cũng đi kèm với một máy in để ghi lại nhịp ECG của bệnh nhân và bất kỳ nỗ lực nào để tăng tốc độ hoặc khử rung tim. Nhiều thiết bị có khả năng theo dõi các dấu hiệu quan trọng khác, chẳng hạn như huyết áp không xâm lấn (NIBP), đo oxy xung, chụp cắt lớp cuối thủy triều, v.v. Có một số thủ thuật chúng ta có thể thực hiện bằng cách sử dụng các dấu hiệu quan trọng khác để giúp xác định nhịp độ thích hợp.
Máy tạo nhịp tim qua da có hai biến số mà người chăm sóc phải kiểm soát: cường độ của xung điện và tốc độ xung mỗi phút. Tỷ lệ là khá tự giải thích. Đây là phương pháp điều trị nhịp tim chậm có triệu chứng nên việc cài đặt tốc độ phải nhanh hơn so với tình trạng rối loạn nhịp tim của bệnh nhân. Thông thường, chúng tôi quay với một con số khoảng 80 mỗi phút. Điều này thay đổi theo khu vực, vì vậy hãy nhớ kiểm tra với giám đốc y tế của bạn để được hướng dẫn về tốc độ tạo nhịp thích hợp.
Cường độ xung điện được đo bằng miliampe (miliamp cho những người biết). Cần một lượng năng lượng tối thiểu để vượt qua ngưỡng của bệnh nhân để kích hoạt một cơn co thắt. Ngưỡng đó là khác nhau đối với mỗi bệnh nhân và sai lầm phổ biến nhất khi sử dụng máy tạo nhịp tim qua da là không thu được năng lượng đủ cao. Để làm cho mọi thứ phức tạp hơn nữa, có những ngưỡng khác nhau đối với các đường dẫn truyền của tim và cơ tim thực tế, có nghĩa là ECG có thể nhìn giống như máy tạo nhịp tim đang hoạt động, nhưng cơ tim không thực sự phản ứng.
Đính kèm thiết bị
Mỗi mô hình là khác nhau và điều thực sự quan trọng là mỗi người chăm sóc dành thời gian để tự làm quen với thiết bị mà họ sẽ sử dụng tại hiện trường. Điều đó đang được nói, các thủ tục rất giống nhau trên nhiều thương hiệu.
Các miếng đệm núm vú phải được gắn cùng với các điện cực theo dõi. Khi máy tạo nhịp tim qua da và máy khử rung tim là những thiết bị riêng biệt, miếng đệm tạo nhịp tim phải được đặt cách xa mái chèo máy khử rung tim trong trường hợp ngừng tim, một mối quan tâm chính đáng khi chơi với hệ thống dẫn truyền tim của bệnh nhân. Giờ đây, hầu hết các máy tạo nhịp tim xuyên da đều gấp đôi như máy khử rung tim, các miếng dán thường được đặt giống nhau cho cả hai mục đích sử dụng. Một lần nữa, hãy làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Bệnh nhân phải được kết nối với máy theo dõi tim. Điều này quan trọng. Đối với những người đã quen với cách hoạt động của hầu hết các máy khử rung tim bằng tay, sẽ có một sai lầm phổ biến khi cho rằng các điện cực của máy tạo nhịp tim (miếng đệm pacer) cũng có thể theo dõi nhịp tim của bệnh nhân. Đó là cách máy khử rung tim hoạt động, nhưng máy khử rung tim chỉ tạo ra một cú sốc duy nhất và sau đó quay lại theo dõi nhịp điệu. Máy tạo nhịp tim xuyên da liên tục phát xung động và không thực sự có cơ hội theo dõi bất cứ điều gì thông qua miếng đệm tạo nhịp tim.
Đảm bảo rằng máy theo dõi điện tâm đồ được đặt để đọc một đạo trình qua các điện cực theo dõi chứ không phải qua miếng đệm núm vú giả. Bởi vì máy khử rung tim / máy tạo nhịp tim kết hợp sử dụng các miếng dán giống nhau cho cả hai liệu pháp điện, nên rất dễ đặt sai. Nếu nó được đặt để đọc qua các tấm đệm, nhiều thiết bị sẽ không hoạt động khi thử tốc độ.
Nhịp độ bệnh nhân
Sau khi thiết bị được áp dụng và kích hoạt đúng cách, hãy tìm các xung nhịp trong theo dõi điện tâm đồ. Khi chúng ta có điều đó, đã đến lúc điều chỉnh tốc độ cho bệnh nhân:
- Đặt tốc độ theo nhịp mong muốn mỗi phút. Hầu hết các thiết bị mặc định có tỷ lệ từ 70-80, nhưng tỷ lệ này có thể điều chỉnh bởi người chăm sóc.
- Tăng mức năng lượng cho đến khi các xung kích hoạt phức hợp QRS, được gọi là chiếm lấy. Màn hình điện tâm đồ sẽ hiển thị một mức tăng đột biến cho mỗi xung và khi mỗi lần tăng đột biến được theo sau ngay bằng phức bộ QRS, thu được sẽ đạt được (xem hình trên).
- Cảm nhận một xung xuyên tâm. Phải có một xuyên tâm xung cho mỗi phức bộ QRS, hoặc điều này không hữu ích. Nếu bệnh nhân không truyền xung hướng tâm, huyết áp vẫn quá thấp sẽ không thể bền vững.
- Tăng 10 miliampe năng lượng qua điểm bắt. Điều này làm giảm khả năng bị mất chụp trong tương lai.
Một khi máy tạo nhịp tim hoạt động và tình trạng của bệnh nhân đang được cải thiện, hãy cân nhắc sử dụng thuốc an thần. Điều này đau như điên. Sẽ có rất nhiều cơ xương của thành ngực co lại theo mỗi lần thúc đẩy. Người bệnh có thể chịu đựng được trong vài phút, nhưng không được quá lâu. Nếu điều này được áp dụng tại hiện trường, bệnh nhân vẫn phải được vận chuyển đến bệnh viện trước khi một thứ gì đó xâm lấn hơn (và ít đau hơn) có thể thay thế máy tạo nhịp tim qua da.
Cạm bẫy của nhịp độ xuyên da
Ba từ: Chụp! Chiếm lấy! Chiếm lấy! Lỗi phổ biến nhất mà tôi đã chứng kiến trong ứng dụng máy tạo nhịp tim qua da ngoại viện là không thể bắt được. Lý do lớn nhất là đọc sai điện tâm đồ và tin rằng việc bắt giữ đã xảy ra.
Khi nhịp của nhịp đập dường như đập ngay trước phức hợp QRS, có thể thiết bị đang trợ giúp (xem hình trên). Có một số chỉ báo để giúp tránh sai lầm này:
- So sánh nhịp điệu trước với nhịp điệu mà người chăm sóc tin rằng đó là nhịp điệu "đã định". Chụp đúng sẽ cho thấy một sự hình thành khác nhau của phức bộ QRS vì tâm điểm của xung động đến từ một nơi khác (một mảng khổng lồ trên ngực lớn bằng tim thay vì một số vị trí chính xác dọc theo đường dẫn truyền của tim). Nếu sự hình thành của QRS không thay đổi, rất khó có thể bắt được.
- Nếu nhịp tăng đột biến nhiều hơn phức bộ QRS, chúng ta chưa bắt được. Trong hình trên, có ba gai, nhưng chỉ có hai phức bộ QRS ở phần không bắt được.
- Nếu các xung nhịp ở khoảng cách khác nhau so với phức bộ QRS, thì không bắt được.
- Nếu năng lượng dưới 40 miliampe đối với một bệnh nhân trưởng thành, rất khó xảy ra hiện tượng bắt được. Hầu hết bệnh nhân đều có ngưỡng trên mức này. Bật nó lên một bậc. Hầu hết các thiết bị đều tăng năng lượng theo mức tăng năm hoặc mười miliamp.
QRS cho mỗi lần tăng đột biến; eureka! Chúng tôi đã nắm bắt!
Không quá nhanh ... chúng ta có bắt nhịp với điều đó không? Chụp điện được xác định trên ECG, nhưng vật lý sự nắm bắt được đánh giá thông qua các dấu hiệu sinh tồn. Sai lầm phổ biến thứ hai mà tôi thấy là không xác nhận được chụp vật lý. Hãy tìm những dấu hiệu sau:
- Một xung xuyên tâm cho mỗi QRS là chỉ số tốt nhất. Điều này cho người chăm sóc biết rằng mỗi lần co bóp tim sẽ đạt được huyết áp tâm thu ít nhất là 80-90 mmHg.
- Một bí quyết cho những bệnh nhân khó tính là xem dạng sóng đo oxy trong mạch. Nếu dạng sóng khớp với tốc độ QRS phải là tỷ lệ được đặt trên thiết bị, hoặc chúng tôi khôngcó thật không có chụp - sau đó chúng ta biết tim đang co bóp theo từng QRS. Đo huyết áp để biết huyết áp có bền vững không. Nếu nó ở mức thấp, một liều lỏng có thể giúp khắc phục sự cố. Hãy chắc chắn để tham khảo ý kiến chỉ đạo y tế.
Tránh sử dụng xung động mạch cảnh như một chỉ số của chụp thực thể. Các cơn co thắt cơ xương đi kèm với nhịp xuyên da làm cho việc xác định các xung động mạch cảnh thực sự khó khăn. Chúng ở đó, nhưng có thể không nhanh bằng máy tạo nhịp, đó là toàn bộ lý do để kiểm tra mạch ngay từ đầu.
Cuối cùng, điều trị cơn đau. Có ít nhất một ví dụ về một bệnh nhân bị bỏng do miếng đệm tạo nhịp và hầu như bệnh nhân thường phàn nàn về cơn đau do kích thích cơ xương bằng tạo nhịp xuyên da.