NộI Dung
- Lý lịch
- Những thách thức của Medicare
- Cách tính các khoản thanh toán DRG
- Tác động của DRGs đối với chăm sóc sức khỏe
Kể từ những năm 1980, hệ thống DRG đã bao gồm thành phần chi trả toàn bộ cho bệnh nhân không thuộc Medicare, cũng như hệ thống MS-DRG cho bệnh nhân Medicare. Hệ thống MS-DRG được sử dụng rộng rãi hơn và chúng tôi sẽ tập trung vào với bài viết này. Theo phương pháp tiếp cận DRG của Medicare, Medicare thanh toán cho bệnh viện số tiền xác định trước theo hệ thống thanh toán tương lai cho bệnh nhân nội trú (IPPS), với số tiền chính xác dựa trên DRG hoặc chẩn đoán của bệnh nhân. [Một hệ thống khác, được gọi là Thanh toán tương lai cho bệnh viện chăm sóc dài hạn Hệ thống (LTCH-PPS) được sử dụng cho các bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn, dựa trên các thuốc DRG khác nhau trong hệ thống Nhóm liên quan đến chẩn đoán chăm sóc dài hạn mức độ nghiêm trọng của Medicare, hoặc MS ‑ LTC ‑ DRG.]
Khi một bệnh nhân xuất viện, Medicare sẽ chỉ định DRG dựa trên chẩn đoán chính gây ra bệnh nhân nhập viện, cộng với tối đa 24 chẩn đoán phụ. Thuốc DRG cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các quy trình cụ thể cần thiết để điều trị cho bệnh nhân (vì hai bệnh nhân có cùng tình trạng có thể cần các kiểu chăm sóc rất khác nhau). Và tuổi và giới tính của bệnh nhân cũng có thể được xem xét cho thuốc DRG.
Nếu bệnh viện điều trị cho bệnh nhân trong khi chi tiêu ít hơn khoản thanh toán DRG, nó sẽ tạo ra lợi nhuận. Nếu bệnh viện chi nhiều hơn số tiền thanh toán DRG điều trị cho bệnh nhân, bệnh viện sẽ mất tiền.
Lý lịch
Nếu bạn nhập viện trước khi hệ thống DRG được giới thiệu vào những năm 1980, bệnh viện sẽ gửi hóa đơn đến Medicare hoặc công ty bảo hiểm của bạn, bao gồm phí cho mọi Máy trợ tim, X-quang, tăm bông, khăn trải giường và aspirin, cũng như tiền phòng cho mỗi ngày bạn ở trong bệnh viện.
Điều này khuyến khích các bệnh viện giữ bạn nằm viện càng lâu càng tốt và làm cho bạn càng nhiều càng tốt khi bạn ở trong bệnh viện. Rốt cuộc, bạn ở bệnh viện càng lâu, bệnh viện càng thu được nhiều tiền hơn. Bạn càng thực hiện nhiều thủ thuật khi nằm viện, thì bạn càng sử dụng nhiều Băng gạc, X-quang và gạc tẩm cồn.
Khi chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên, chính phủ đã tìm cách kiểm soát chi phí trong khi khuyến khích các bệnh viện cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả hơn. Kết quả là DRG. Bắt đầu từ những năm 1980, DRGs đã thay đổi cách Medicare thanh toán cho các bệnh viện.
Thay vì trả tiền cho mỗi ngày bạn ở bệnh viện và mỗi Band-Aid bạn sử dụng, Medicare thanh toán một khoản tiền duy nhất cho việc nhập viện của bạn theo DRG của bạn, dựa trên tuổi, giới tính, chẩn đoán và các thủ tục y tế liên quan đến sự quan tâm của bạn.
Những thách thức của Medicare
Ý tưởng là mỗi DRG bao gồm những bệnh nhân có chẩn đoán giống nhau về mặt lâm sàng và việc chăm sóc của họ yêu cầu một lượng tài nguyên tương tự để điều trị. Hệ thống DRG nhằm tiêu chuẩn hóa việc hoàn trả viện phí, xem xét vị trí của bệnh viện, loại bệnh nhân đang được điều trị và các yếu tố khu vực khác.
Việc triển khai hệ thống DRG không phải là không có thách thức. Phương pháp hoàn trả đã ảnh hưởng đến lợi nhuận của nhiều bệnh viện tư nhân, khiến một số bệnh viện phải chuyển nguồn lực của họ sang các dịch vụ có lợi nhuận cao hơn.
Để chống lại điều này, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã đưa ra các cải cách thanh toán Medicare, bao gồm các khoản thanh toán theo gói và Tổ chức Chăm sóc Có trách nhiệm (ACO). Tuy nhiên, DRG vẫn là khung cơ cấu của hệ thống thanh toán bệnh viện Medicare.
Cách tính các khoản thanh toán DRG
Medicare bắt đầu bằng cách tính toán chi phí trung bình của các nguồn lực cần thiết để điều trị bệnh nhân Medicare trong một DRG cụ thể, bao gồm chẩn đoán chính, chẩn đoán phụ và bệnh đi kèm, các thủ tục y tế cần thiết để điều trị bệnh nhân, tuổi và giới tính của bệnh nhân. Tỷ lệ cơ bản đó sau đó được điều chỉnh dựa trên nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm chỉ số tiền lương cho một khu vực nhất định (một bệnh viện ở NYC trả lương cao hơn một bệnh viện ở nông thôn Kansas, và điều đó được phản ánh trong tỷ lệ thanh toán mà mỗi bệnh viện nhận được cho cùng một DRG).
Đối với các bệnh viện ở Alaska và Hawaii, ngay cả phần không nhãn mác của số tiền thanh toán cơ bản DRG cũng được điều chỉnh theo yếu tố chi phí sinh hoạt. Cũng có những điều chỉnh đối với khoản thanh toán cơ sở DRG nếu bệnh viện điều trị một số lượng lớn bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc nếu đó là một bệnh viện giảng dạy.
Chi phí DRG cơ bản được tính toán lại hàng năm và được công bố cho các bệnh viện, công ty bảo hiểm và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác thông qua Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS).
Tác động của DRGs đối với chăm sóc sức khỏe
Hệ thống thanh toán DRG khuyến khích các bệnh viện trở nên hiệu quả hơn trong việc điều trị bệnh nhân và loại bỏ động lực cho các bệnh viện trong việc điều trị quá mức cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đây là một con dao hai lưỡi vì các bệnh viện hiện đang mong muốn cho bệnh nhân xuất viện càng sớm càng tốt và đôi khi bị cáo buộc là cho bệnh nhân về nhà trước khi họ đủ sức khỏe để về nhà an toàn.
Medicare có các quy định phạt bệnh viện trong một số trường hợp nhất định nếu bệnh nhân được tái nhập viện trong vòng 30 ngày. Điều này có nghĩa là không khuyến khích việc xả hàng sớm, một phương pháp thường được áp dụng để tăng tỷ lệ lấp đầy giường.
Ngoài ra, trong một số DRG, bệnh viện phải chia sẻ một phần thanh toán DRG với cơ sở phục hồi chức năng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà nếu họ đưa bệnh nhân đến cơ sở phục hồi chức năng nội trú hoặc với hỗ trợ sức khỏe tại nhà.
Vì bệnh nhân có thể được xuất viện sớm hơn với các dịch vụ của cơ sở phục hồi chức năng nội trú hoặc chăm sóc sức khỏe tại nhà, bệnh viện rất mong muốn làm như vậy vì có nhiều khả năng kiếm được lợi nhuận từ việc thanh toán DRG. Tuy nhiên, Medicare yêu cầu bệnh viện chia sẻ một phần thanh toán DRG với cơ sở phục hồi chức năng hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà để bù đắp các chi phí bổ sung liên quan đến các dịch vụ đó.
Khoản thanh toán IPPS dựa trên DRG của bệnh nhân Medicare cũng bao trả các dịch vụ ngoại trú mà bệnh viện (hoặc một tổ chức thuộc sở hữu của bệnh viện) cung cấp cho bệnh nhân trong ba ngày trước khi nhập viện. Các dịch vụ ngoại trú thường được bao trả theo Medicare Phần B, nhưng đây là một ngoại lệ đối với quy tắc đó, vì thanh toán IPPS đến từ Medicare Phần A.
Cách DRG xác định bệnh viện được trả tiền như thế nào