NộI Dung
Một trong những biện pháp bảo vệ người tiêu dùng trong Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng là lệnh cấm đối với quyền lợi tối đa hàng năm và trọn đời. Quyền lợi tối đa trọn đời không còn được phép nữa, ngay cả đối với các kế hoạch tổng thể. Giới hạn lợi ích hàng năm nhưng không trọn đời vẫn có thể áp dụng cho các gói cá nhân chung, nhưng không áp dụng cho gói nhóm.Điều đó có nghĩa là người tiêu dùng không còn có nguy cơ thấy mình cần điều trị ung thư với một chương trình sức khỏe có giới hạn phúc lợi suốt đời 300.000 đô la. Và những người mắc bệnh mãn tính và phức tạp không còn có nguy cơ bị khởi động kế hoạch khi tổng hóa đơn y tế của họ đạt đến một ngưỡng nhất định.
Nhưng có một số lưu ý quan trọng cần hiểu.
Các lợi ích sức khỏe thiết yếu
Khi ACA được viết ra, các nhà lập pháp xác định rằng có mười loại hình chăm sóc được coi là thiết yếu. Họ dán nhãn cho họ những lợi ích sức khỏe thiết yếu và tất cả các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên phải bao gồm bảo hiểm cho họ (nha khoa trẻ em là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các quy tắc khác nhau đối với bảo hiểm nha khoa trẻ em).
Việc hạn chế quyền lợi tối đa suốt đời và hàng năm chỉ áp dụng cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu. Được cho là, hầu như tất cả các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế đều thuộc phạm vi các lợi ích sức khỏe thiết yếu vì một số danh mục khá rộng (ví dụ: chăm sóc ngoại trú là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu và chăm sóc nội trú là một trong những lợi ích khác).
Nhưng như một ví dụ, các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn không được coi là một lợi ích sức khỏe thiết yếu theo ACA. Rất hiếm khi tìm thấy một chương trình sức khỏe bao gồm bảo hiểm nha khoa dành cho người lớn, nhưng chúng vẫn tồn tại. Tuy nhiên, các kế hoạch như vậy có thể giới hạn quyền lợi hàng năm và trọn đời cho các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn, vì đó không phải là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu.
Các vấn đề mạng
Lệnh cấm của ACA về giới hạn phúc lợi trọn đời và hàng năm áp dụng cho cả dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và ngoài mạng lưới. Nhưng các chương trình sức khỏe không bắt buộc phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nếu có, họ không thể áp đặt giới hạn đô la cho các phúc lợi hàng năm hoặc trọn đời.
Các chương trình HMO thường chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp trong mạng lưới, trừ trường hợp khẩn cấp xảy ra bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, hoặc khi cơ sở khẩn cấp gần nhất không thuộc mạng lưới của HMO. Nhưng đối với dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được nhận bên ngoài mạng lưới của HMO, bệnh nhân thường sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.
Các chương trình PPO thường bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng với mức khấu trừ cao hơn và giới hạn chi trả tối đa cho bệnh nhân. Giới hạn $ 8.150 của ACA đối với chi phí tự trả cho một cá nhân vào năm 2020 chỉ áp dụng cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới; những bệnh nhân chọn ra ngoài mạng lưới hoặc vô tình sử dụng nhà cung cấp dịch vụ không thuộc mạng lưới có thể nhận được chi phí cao hơn nhiều -chi phí tự túc. Nó cũng trở nên phổ biến hơn đối với các kế hoạch PPO để tiếp xúc với tiền túi không giới hạn đối với việc điều trị nhận được bên ngoài mạng lưới của chương trình. Nhưng nếu chương trình bao gồm chăm sóc ngoài mạng lưới cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nó không thể áp đặt suốt đời hoặc hàng năm được hưởng lợi tối đa.
Lưu ý rằng điều quan trọng là phải hiểu sự phân biệt giữa giới hạn quyền lợi và giới hạn chi trả; giới hạn quyền lợi là số tiền tối đa mà công ty bảo hiểm sẽ trả và đó là điều không còn được phép. Giới hạn tiền túi là số tiền cao nhất mà bệnh nhân sẽ phải trả trong một năm nhất định, bất kể tổng số tiền yêu cầu của họ là bao nhiêu; đó là số tiền được giới hạn ở mức 8.150 đô la vào năm 2020 cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu (số tiền này được Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh điều chỉnh hàng năm, với số tiền được cập nhật được công bố hàng năm trong Thông báo về Quyền lợi và Tham số Thanh toán). Đây là số tiền xuất túi tối đa cho phép đối với các phúc lợi sức khỏe thiết yếu trong mạng lưới. Nhưng các kế hoạch có thể có giới hạn chi trả thấp hơn nhiều và nhiều kế hoạch thì có.
Vẫn có thể có giới hạn, họ không thể bằng đô la
Lệnh cấm của ACA đối với các giới hạn phúc lợi suốt đời và hàng năm đối với các lợi ích sức khỏe thiết yếu áp dụng cho các giới hạn được nêu bằng đô la. Vì vậy, các chương trình sức khỏe không còn có thể có giới hạn phúc lợi trọn đời là 3.000.000 đô la, ví dụ: hoặc giới hạn quyền lợi hàng năm 500.000 đô la.
Nhưng các chương trình sức khỏe vẫn có thể và đưa ra các giới hạn khác về mức độ chăm sóc mà họ sẽ chi trả. Ví dụ, một kế hoạch có thể nêu rõ rằng nó sẽ cung cấp 20 lần khám vật lý trị liệu mỗi năm hoặc 60 ngày điều dưỡng chuyên môn mỗi năm. Ngay cả khi dịch vụ chăm sóc được đề cập thuộc một trong những chỉ định lợi ích sức khỏe thiết yếu, các nhà cung cấp dịch vụ có thể giới hạn phạm vi bảo hiểm. Họ chỉ không thể làm điều đó với một giới hạn được nêu bằng đô la. Vì vậy, họ sẽ không thể nói rằng bạn chỉ có thể có liệu pháp vật lý trị giá 2.000 đô la trong một năm, mặc dù thực tế là họ có thể nói rằng bạn chỉ có thể có 20 lần đến gặp bác sĩ vật lý trị liệu được bảo hiểm trong năm.
- Chia sẻ
- Lật
- Bản văn