NộI Dung
AGiới hạn bóc tách tiêu bản đối với khối u bên phải bao gồm niệu quản (bên), điểm giữa của động mạch chủ (giữa), phân đôi của mạch chậu (dưới) và đài thận (trên).B. Giới hạn bóc tách tiêu bản đối với khối u bên trái bao gồm niệu quản (bên), điểm giữa của tĩnh mạch chủ (giữa), phân nhánh của mạch chậu (xa) và đài thận (trên).
Cơ sở lý luận
Khi tinh hoàn hình thành và phát triển gần thận trong bào thai, việc cung cấp máu, dẫn lưu bạch huyết và dây thần kinh đến tinh hoàn bắt nguồn gần thận ở bên đó. Do đó, ung thư tinh hoàn có một mô hình lây lan rất dễ dự đoán. Khu vực hạ cánh chính cho di căn từ ung thư tinh hoàn là các hạch bạch huyết sau phúc mạc - khu vực xung quanh và giữa động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới ở cấp độ thận. Vì vậy, bóc tách hạch bạch huyết sau phúc mạc (RPLND) là một lựa chọn phẫu thuật quan trọng cho nam giới bị ung thư tinh hoàn.
Chỉ định
Theo truyền thống, RPLND được thực hiện thông qua một đường rạch lớn, đường giữa (dọc theo toàn bộ ổ bụng) và chỉ được thực hiện tại các trung tâm chất lượng cao do ít bệnh tật và các thách thức kỹ thuật của phẫu thuật. Gần đây hơn, RPLND xâm lấn tối thiểu đã trở thành một lựa chọn cho nam giới bị ung thư tinh hoàn, giảm đáng kể thời gian nghỉ dưỡng của cuộc phẫu thuật và mang lại lợi ích tránh hóa trị và điều trị AS nghiêm ngặt. RPLND là phương pháp điều trị chính cho các khối u tế bào mầm không bán đơn tính (NSGCT) giai đoạn I lâm sàng vì nó phân bố bệnh tốt hơn và mang lại lợi ích điều trị cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, có tới 70% bệnh nhân sẽ không bao giờ cần đến RPLND và được điều trị dứt điểm bằng phẫu thuật. RPLND đã không còn được ưa chuộng đối với nhiều bác sĩ và tổ chức do thủ tục mắc bệnh và nguy cơ điều trị quá mức cao.
RPLND xâm lấn tối thiểu thay đổi quy trình suy nghĩ đối với ung thư tinh hoàn CSI, vì nó thay đổi tỷ lệ giữa rủi ro và lợi ích do tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến thủ thuật giảm đáng kể so với phẫu thuật mở truyền thống. Ngoài ra, RPLND xâm lấn tối thiểu có thể được thực hiện cho bệnh nhân nghi ngờ di căn hạch gánh thấp (giai đoạn lâm sàng II) với hy vọng tránh được hóa trị.
Nhiều bệnh nhân bị di căn hạch bạch huyết, đặc biệt là những người bị bệnh bán cấp, sẽ được hóa trị. Ở một số bệnh nhân, các hạch bạch huyết sẽ thu nhỏ lại, nhưng không biến mất hoàn toàn. Ở những bệnh nhân khác, các hạch bạch huyết bị teo lại sẽ phát triển từ từ, cho thấy ung thư còn tồn tại hoặc một khối u quái có thể đang phát triển trong phúc mạc. Đối với những bệnh nhân này, RPLND sau hóa trị thường được chỉ định để loại bỏ ung thư không được điều trị đầy đủ bằng hóa trị.
RPLND xâm lấn tối thiểu
RPLND xâm lấn tối thiểu bao gồm việc sử dụng các vết rạch nhỏ và dụng cụ để thực hiện RPLND. Johns Hopkins là một trong những tổ chức tiên phong trong RPLND xâm lấn tối thiểu, thực hiện hơn 100 RPLND nội soi từ năm 1992. Với công nghệ robot, hầu hết các RPLND xâm lấn tối thiểu đều được thực hiện với sự hỗ trợ của robot vì công nghệ này cho phép kiểm soát tốt hơn và bóc tách chính xác hơn xung quanh các cấu trúc mạch máu quan trọng và dây thần kinh điều khiển quá trình xuất tinh.
Hầu hết RPLND xâm lấn tối thiểu được thực hiện ở nam giới có khối u tế bào mầm không bán đơn tính giai đoạn I lâm sàng. Những người đàn ông này không có bất kỳ hạch bạch huyết mở rộng có thể nhìn thấy được. Đối với những người đàn ông này, việc mổ xẻ tiêu bản đơn phương (hoặc một phía) có thể được thực hiện. Hệ thống dẫn lưu bạch huyết trong cơ thể đi từ phải sang trái. Do đó những người đàn ông có khối u tinh hoàn bên trái có thể trải qua một tiêu bản sửa đổi bên trái bao gồm việc giải phẫu mô bạch huyết trên và xung quanh động mạch chủ. Đối với nam giới bị u tinh hoàn bên phải, cần phải cắt bỏ các mô bạch huyết từ xung quanh tĩnh mạch chủ đến động mạch chủ.
Đối với nam giới có khối u NSGCT giai đoạn II lâm sàng, một RPLND xâm lấn tối thiểu có thể được thực hiện. Tuy nhiên, khuyến cáo rằng bất kỳ bệnh nhân nào có hạch to phải trải qua RPLND toàn bộ hai bên (cả hai bên).
Có nhiều lợi thế về lý thuyết và thực tế khi trải qua RPLND xâm lấn tối thiểu:
- Tránh hóa trị: những tác dụng phụ lâu dài của hóa trị không được biết đến đối với những người đàn ông trẻ có tuổi thọ cao. Các tác dụng phụ muộn có thể xảy ra bao gồm:
- Bệnh tim mạch sớm.
- Tăng tỷ lệ khối u ác tính thứ phát (bệnh bạch cầu và u lympho phổ biến nhất).
- Thời gian nằm viện và hồi phục ngắn hơn: Hầu hết bệnh nhân xuất viện vào ngày sau phẫu thuật.
- Tránh RPLND sau hóa trị: Tỷ lệ biến chứng sau RPLND sau hóa trị cao hơn, thời gian nằm viện và hồi phục cũng lâu hơn.
- Tỷ lệ xuất tinh thấp: Tỷ lệ xuất tinh sau một lần RPLND mẫu là 5% hoặc ít hơn.
RPLND sau hóa trị
Đối với một số nam giới được điều trị bằng hóa trị liệu, các hạch bạch huyết ở sau phúc mạc sẽ không đáp ứng với hóa trị hoặc chậm phát triển sau một thời gian bị teo lại. Trong những trường hợp này, khối sau phúc mạc có thể là khối u tồn tại (10–15%) hoặc u quái (40–50%). Teratoma ở sau phúc mạc không đáp ứng với hóa trị và sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi nó chèn ép một cấu trúc quan trọng như tĩnh mạch chủ dưới hoặc ruột - một quá trình được gọi là hội chứng teratoma đang phát triển.
RPLND sau hóa trị là một cuộc phẫu thuật cực kỳ khó khăn. Hóa trị có thể làm cho các hạch bạch huyết ở sau phúc mạc hợp nhất với các cấu trúc quan trọng xung quanh bao gồm động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, ruột và thận. Loại bỏ các hạch bạch huyết ung thư một cách an toàn bao gồm việc mổ xẻ chính xác và thường loại bỏ các cơ quan lân cận hơn là nguy cơ tổn thương mạch máu lớn hoặc ruột. Hầu hết các RPLND sau hóa trị liệu được thực hiện theo phương pháp nhóm, với các bác sĩ phẫu thuật mạch máu, tổng quát và lồng ngực có sẵn tùy theo từng trường hợp. Phẫu thuật thường bao gồm một vết rạch lớn dọc theo toàn bộ chiều dài của bụng và thời gian nằm viện từ ba đến năm ngày. Có thể mất từ hai đến bốn tuần để hồi phục trước khi cảm thấy 100%. Tuy nhiên, RPLND sau hóa trị có thể là một phẫu thuật cứu sống và khi được thực hiện tại các trung tâm chuyên gia, nó sẽ mang lại kết quả tuyệt vời.
Biến chứng RPLND
Tỷ lệ biến chứng đối với RPLND nguyên phát là khoảng 5% và khoảng 15% đối với RPLND sau hóa trị. Các biến chứng nghiêm trọng rất hiếm (dưới 2%) và bao gồm:
- Xuất tinh.
- Chảy máu nghiêm trọng cần truyền máu.
- Rò rỉ bạch huyết (cổ trướng chylous).
Xuất tinh
Các dây thần kinh kiểm soát sự xuất tinh (tống chất lỏng ra khỏi dương vật khi đạt cực khoái) nằm ở sau phúc mạc. Các dây thần kinh giao cảm điều khiển sự xuất tinh chạy ngang và song song với các đại mạch trước khi hội tụ ở gốc động mạch chủ (nơi nó phân nhánh tạo thành động mạch chậu) trước khi đi đến túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và cổ bàng quang. Với kỹ thuật hạn chế thần kinh, tỷ lệ xuất tinh là 5–10% đối với cả RPLND nguyên phát xâm lấn tối thiểu và hở. Tỷ lệ xuất tinh cao hơn đối với RPLND sau hóa trị vì không phải lúc nào các dây thần kinh cũng được giải phóng để loại bỏ ung thư.
Chảy máu nghiêm trọng
Chảy máu nghiêm trọng xảy ra trong ít hơn 2% trường hợp. Tuy nhiên, chảy máu từ động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ có thể cần truyền máu và có khả năng đe dọa tính mạng. Trong trường hợp các hạch bạch huyết sau phúc mạc xuất hiện gần hoặc dính vào động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ, phẫu thuật cắt bỏ một phần mạch máu thường an toàn hơn. Tùy thuộc vào kích thước của khối u và mức độ phức tạp của việc sửa chữa, bác sĩ phẫu thuật mạch máu có thể là một phần của nhóm phẫu thuật.
Rò rỉ bạch huyết (Chylous Ascites)
Do các kênh bạch huyết ở sau phúc mạc bị gián đoạn, hiếm khi xảy ra rò rỉ bạch huyết. Bác sĩ phẫu thuật của bạn sẽ sử dụng nhiều kỹ thuật trong phẫu thuật để ngăn ngừa rò rỉ bạch huyết. Ngoài ra, vì dịch bạch huyết được “cung cấp năng lượng” bởi thức ăn béo, chuyên gia dinh dưỡng sẽ dạy bạn về chế độ ăn ít chất béo và cách từ từ tiếp tục chế độ ăn bình thường trong những tuần sau phẫu thuật.
Cổ trướng do Chylous hầu như luôn tự khỏi trong vòng vài tuần đến vài tháng, nhưng có thể khó điều trị. Điều trị cổ trướng chylous bao gồm chế độ ăn hạn chế, đặt ống dẫn lưu ổ bụng (hoặc dẫn lưu ngắt quãng), thuốc để giảm lượng dịch bạch huyết hoặc các thủ thuật X quang can thiệp. Johns Hopkins là một trung tâm chuyên gia trong việc điều trị bệnh cổ trướng chylous chịu lửa bằng phương pháp đo bạch huyết và liệu pháp điều trị xơ cứng. Phẫu thuật là biện pháp cuối cùng trong một số trường hợp hiếm hoi.