NộI Dung
- Đồng bảo hiểm là gì?
- Tối đa Out-of-Pocket
- Dưới đây là một ví dụ về cách hoạt động của đồng bảo hiểm:
- Tính toán đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn
- Đồng bảo hiểm Medicare Phần B: Một ngoại lệ đối với quy tắc chi tối đa
Đồng bảo hiểm là gì?
Hầu hết các chính sách bảo hiểm y tế yêu cầu bệnh nhân phải trả một phần trăm chi phí của các dịch vụ liên quan đến sức khỏe được bảo hiểm sau khi khoản khấu trừ hàng năm đã được đáp ứng. Đây là đồng bảo hiểm. Số tiền đồng bảo hiểm thường chiếm khoảng 20% đến 30% so với những gì chương trình sức khỏe chấp thuận. Sau đó chương trình y tế sẽ thanh toán 70% đến 80% còn lại. Tỷ lệ phần trăm đồng bảo hiểm thường được áp dụng bên cạnh khoản khấu trừ, khoản này cần phải được thanh toán trước khi công ty bảo hiểm thanh toán bất kỳ khoản nào. Chỉ sau khi khoản khấu trừ được thanh toán đầy đủ, bạn mới được chia sẻ chi phí chăm sóc với chương trình sức khỏe của mình bằng cách thanh toán đồng bảo hiểm (điều này không áp dụng cho các dịch vụ được bao trả toàn bộ mà không có khoản khấu trừ - bao gồm một số dịch vụ chăm sóc phòng ngừa nhất định - hoặc cho các dịch vụ được bao trả bằng một khoản đồng thanh toán - chẳng hạn như khám bác sĩ trong nhiều chương trình - thay vì đồng bảo hiểm).
Tối đa Out-of-Pocket
Đồng bảo hiểm được áp dụng cho số tiền xuất túi hàng năm của bệnh nhân tối đa. Số tiền xuất túi hàng năm là số tiền tối đa mà công ty bảo hiểm y tế có thể yêu cầu bệnh nhân thanh toán theo hình thức chia sẻ chi phí (khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm) trong suốt năm.
Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, tất cả các chương trình không phải do đại gia hoặc đại diện đều bị giới hạn bởi giới hạn chi trả tối đa do liên bang xác định, áp dụng cho việc điều trị trong mạng lưới vì các lợi ích sức khỏe thiết yếu - mặc dù các chương trình thường quy định mức tối đa chi trả thấp hơn giới hạn liên bang (đối với các chương trình sức khỏe năm 2020, giới hạn là 8.150 đô la cho một cá nhân và 16.300 đô la cho một gia đình).
Sau khi các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của bệnh nhân được thanh toán cho một năm cụ thể cộng với số tiền tự trả tối đa, thì các yêu cầu chia sẻ chi phí của bệnh nhân sẽ được hoàn tất cho năm cụ thể đó. Sau khi hoàn thành mức chi trả tối đa, chương trình sức khỏe sau đó sẽ tính tất cả chi phí chăm sóc trong mạng lưới được đài thọ cho phần còn lại của năm - có nghĩa là tỷ lệ đồng bảo hiểm của bệnh nhân giảm xuống 0%.
Dưới đây là một ví dụ về cách hoạt động của đồng bảo hiểm:
Shawn có một chương trình sức khỏe với khoản khấu trừ 1.500 đô la hàng năm và 20% tiền bảo hiểm lên đến số tiền xuất túi tối đa là 3.000 đô la. Vào tháng 2, Shawn cần phải khâu ngón tay và số tiền được chấp thuận dựa trên tỷ giá thương lượng trong mạng lưới chính sách của anh ấy là 2.400 đô la. Shawn phải trả 1.500 đô la đầu tiên (khoản khấu trừ của anh ta) và sau đó anh ta sẽ trả 20% của hóa đơn 900 đô la còn lại, tương đương 180 đô la. Điều đó có nghĩa là anh ấy sẽ phải trả tổng cộng 1.680 đô la cho các mũi khâu và hợp đồng bảo hiểm của anh sẽ trả 720 đô la.
Sau đó vào tháng 7, Shawn kết thúc phải phẫu thuật đầu gối và mạng lưới đã thương lượng chi phí cho thủ thuật là 16.000 đô la. Shawn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm, vì vậy anh ấy chỉ phải trả tiền bảo hiểm. Hai mươi phần trăm của 16.000 đô la là 3.200 đô la, nhưng Shawn không phải trả tất cả số tiền đó vì kế hoạch của anh ta có số tiền xuất túi tối đa 3.000 đô la trong năm. Anh ấy đã trả 1.680 đô la cho các mũi khâu, vì vậy anh chỉ phải trả thêm 1.320 đô la nữa cho ca phẫu thuật đầu gối (chênh lệch giữa 3.000 đô la và 1.680 đô la anh đã trả). Sau đó, bảo hiểm của anh ta sẽ bắt đầu chi trả 100% các yêu cầu được chấp thuận của anh ta trong phần còn lại của năm. Vì vậy, đối với ca phẫu thuật đầu gối, Shawn trả 1.320 đô la và bảo hiểm của anh ấy trả 14.680 đô la.
Tính toán đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn
Các khoản khấu trừ và đồng thanh toán là các khoản tiền cố định. Vì vậy, không khó để tìm ra số tiền nợ là bao nhiêu. Khoản đồng thanh toán 50 đô la cho một đơn thuốc sẽ có giá 50 đô la bất kể chi phí thuốc là bao nhiêu (hầu hết các chương trình y tế chia thuốc thành các cấp khác nhau, với các loại thuốc có giá cao hơn sẽ có đồng thanh toán cao hơn và thuốc có giá cao nhất thường được bao trả bằng đồng bảo hiểm thay vì đồng thanh toán ).
Nhưng việc tính toán số tiền đồng bảo hiểm sức khỏe phức tạp hơn một chút, vì đồng bảo hiểm là tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí dịch vụ, chứ không phải là số tiền cố định. Do đó, đồng bảo hiểm sẽ khác với từng dịch vụ nhận được. Nếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận được tương đối rẻ, thì số tiền bảo hiểm cũng sẽ tương đối nhỏ. Tuy nhiên, nếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận được là đắt tiền, thì đồng bảo hiểm cũng sẽ đắt.
Nhưng như đã lưu ý trong ví dụ trên, số tiền chi tối đa trong kế hoạch là yếu tố hạn chế. Nếu chính sách của bạn bao gồm 20% đồng bảo hiểm, điều đó không có nghĩa là bạn phải trả 20% tất cả chi phí của mình trong năm - một khi chi tiêu của bạn đạt đến mức tối đa xuất túi trong năm, bạn không phải trả thêm nữa ( miễn là bạn vẫn ở trong mạng và tuân thủ những điều như yêu cầu ủy quyền trước).
Đồng bảo hiểm Medicare Phần B: Một ngoại lệ đối với quy tắc chi tối đa
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã thực hiện các quy tắc giới hạn mức chi trả tối đa đối với tất cả các chương trình sức khỏe không phải do bà lớn chi trả (và các quy định tiếp theo cho phép các kế hoạch tự bỏ túi vẫn có hiệu lực; các kế hoạch tự chi trả cũng không tuân theo giới hạn của luật về số tiền chi trả tối đa) ).
Nhưng Medicare không tuân theo các quy định của ACA về giới hạn tự trả. Và Original Medicare của riêng mình (không có chương trình Medigap, chương trình bổ sung do chủ nhân tài trợ, hoặc bảo hiểm bổ sung từ Medicaid) không có bất kỳ giới hạn nào về chi phí tự trả.
Medicare Phần B có một khoản khấu trừ nhỏ và sau đó là 20% đồng bảo hiểm mà không có giới hạn về mức cao mà hóa đơn có thể nhận được. Phần B chi trả cho chăm sóc ngoại trú, nhưng bao gồm một số dịch vụ liên tục, chi phí cao như lọc máu. Hầu hết những người thụ hưởng Medicare đều có bảo hiểm bổ sung (hoặc Medicare Advantage, có giới hạn chi phí tự trả). Nhưng nếu không có bảo hiểm bổ sung, đồng bảo hiểm có thể cộng thêm một khoản đáng kể vào chi phí tự trả.
Medicare Phần A có một khoản khấu trừ cho mỗi giai đoạn phúc lợi bao gồm 60 ngày trong bệnh viện, nhưng sau đó bệnh nhân phải bắt đầu thanh toán một phần hóa đơn và không có giới hạn về mức chi phí tự trả của bệnh nhân có thể nhận được (ngẫu nhiên , Medicare gọi chi phí bệnh viện mỗi ngày của bệnh nhân là "đồng bảo hiểm" nhưng nó là một số tiền cố định - giống như một khoản đồng thanh toán hơn là một tỷ lệ phần trăm của tổng hóa đơn). Như trường hợp của Phần B, các khoản phí tự trả có thể trở nên không thể quản lý được trong trường hợp nằm viện dài ngày, trừ khi bệnh nhân có bảo hiểm bổ sung ngoài Medicare.
Tìm hiểu cách tính đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn.