NộI Dung
- Tại sao thuốc của bạn không có trong danh mục thuốc của chương trình sức khỏe của bạn
- Các nguyên tắc áp dụng theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng
- Điều gì sẽ xảy ra nếu Quý vị Cần một Loại thuốc Không có trong Danh mục Chương trình của Quý vị?
Nếu bạn đã cố gắng mua một đơn thuốc chỉ để hiệu thuốc cho bạn biết rằng bảo hiểm y tế của bạn sẽ không thanh toán cho khoản tiền đó, bạn có thể thất vọng. Thật hấp dẫn khi nghĩ, “Bác sĩ của tôi đã kê loại thuốc này vì tôi cần nó. Tại sao công ty bảo hiểm y tế của tôi nghĩ rằng họ có thể cho bác sĩ biết những loại thuốc tôi có thể và không thể có? ”
Trước tiên, hãy hiểu rằng chương trình sức khỏe của bạn không nói rằng bạn không thể có loại thuốc bác sĩ kê đơn. Thay vào đó, loại trừ một loại thuốc khỏi danh mục của nó giống như nói rằng nó sẽ không trả tiền cho loại thuốc cụ thể đó. Bạn vẫn có thể có nó nếu bạn hoặc người khác trả tiền cho nó. Bạn cũng có thể thuyết phục chương trình sức khỏe của mình thanh toán cho một loại thuốc không có trong danh mục thuốc, vì có một quy trình kháng nghị và bạn và bác sĩ của bạn có thể sử dụng nếu bác sĩ của bạn tin rằng không có loại thuốc nào Chúng tôi trong danh mục chương trình của bạn sẽ phù hợp với bạn.
Hiểu được lý do tại sao chương trình sức khỏe của bạn chọn loại thuốc mà bạn đã được kê toa khỏi danh mục thuốc của họ sẽ giúp bạn quyết định cách tiếp tục.
Tại sao thuốc của bạn không có trong danh mục thuốc của chương trình sức khỏe của bạn
Ủy ban Dược phẩm & Trị liệu trong chương trình bảo hiểm y tế của bạn có thể loại trừ một loại thuốc khỏi danh mục thuốc của nó vì một số lý do phổ biến:
- Chương trình sức khỏe muốn bạn sử dụng một loại thuốc khác trong cùng nhóm điều trị đó.
- Thuốc có sẵn không cần kê đơn.
- Thuốc chưa được FDA Hoa Kỳ phê duyệt hoặc đang thử nghiệm.
- Chương trình sức khỏe có những lo ngại về tính an toàn hoặc hiệu quả của thuốc.
- Thuốc được coi là một loại thuốc "lối sống" và do đó không cần thiết về mặt y tế. Thuốc được sử dụng để giảm cân, rối loạn cương dương hoặc mục đích thẩm mỹ có thể thuộc loại này.
Nhóm điều trị là một nhóm thuốc hoạt động theo cách tương tự hoặc điều trị một tình trạng nhất định. Ví dụ về các lớp trị liệu bao gồm thuốc kháng sinh và thuốc kháng histamine. Một chương trình sức khỏe có thể muốn bạn sử dụng một loại thuốc khác trong cùng một nhóm điều trị vì một số lý do. Một loại thuốc có thể có hồ sơ theo dõi an toàn tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn hoặc hiệu quả hơn đối thủ cạnh tranh của nó. Tuy nhiên, chi phí là lý do phổ biến nhất khiến chương trình sức khỏe của bạn muốn bạn sử dụng một loại thuốc cụ thể và loại bỏ các loại thuốc cạnh tranh trong danh mục thuốc của họ.
Các chương trình sức khỏe cố gắng tiết kiệm tiền bằng cách hướng bạn đến các lựa chọn thuốc theo toa ít tốn kém hơn trong cùng một hạng trị liệu. Họ có thể làm điều này bằng cách yêu cầu một khoản đồng thanh toán cao hơn cho loại thuốc đắt tiền hơn; hoặc, họ có thể bỏ hoàn toàn loại thuốc đắt tiền hơn ra khỏi danh mục thuốc.
Trong một số trường hợp, chương trình sức khỏe có thể cắt giảm thỏa thuận với nhà sản xuất một loại thuốc đắt tiền để có được loại thuốc đó với mức chiết khấu bằng cách loại trừ một loại thuốc cạnh tranh khỏi danh mục thuốc của họ. Chương trình sức khỏe tiết kiệm tiền bằng cách giảm giá thuốc đắt tiền. Nhà sản xuất thuốc rất vui vì họ sẽ có được thị phần lớn hơn cho thuốc của mình nếu đối thủ cạnh tranh của họ bị loại khỏi danh mục thuốc của một chương trình sức khỏe lớn. Các bên duy nhất không hài lòng với loại thỏa thuận này là nhà sản xuất loại thuốc đã bị loại trừ và bạn nếu loại thuốc bị loại trừ trở thành loại thuốc bạn muốn.
Các nguyên tắc áp dụng theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng
Công thức thuốc tiếp tục là một cách quan trọng để các công ty bảo hiểm quản lý chi phí và đảm bảo rằng các thành viên của họ đang sử dụng phương pháp điều trị hiệu quả. Nhưng vì thuốc theo toa là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, nên có một số quy định đã được đưa ra để đảm bảo rằng các công ty bảo hiểm đang cung cấp bảo hiểm theo toa đầy đủ.
Các yêu cầu về quyền lợi sức khỏe thiết yếu chỉ áp dụng cho các gói cá nhân và nhóm nhỏ (không phải là kế hoạch riêng hoặc đại diện). Đối với những kế hoạch này, các công ty bảo hiểm phải đảm bảo rằng công thức thuốc của họ:
- bao gồm ít nhất một loại thuốc trong mọi danh mục và phân loại của Dược điển Hoa Kỳ (USP), HOẶC
- bao gồm ít nhất cùng một số lượng thuốc trong mỗi danh mục và nhóm USP như chương trình mà tiểu bang đã chọn làm kế hoạch chuẩn của mình (kế hoạch chuẩn về cơ bản hoạt động như một hướng dẫn cho các kế hoạch sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ khác trong tiểu bang)
Và việc phát triển và duy trì danh mục chương trình sức khỏe phải được hướng dẫn bởi các khuyến nghị của ủy ban dược phẩm và trị liệu tuân thủ các yêu cầu của ủy ban.
Mặc dù các chương trình sức khỏe nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu và do đó không phải tuân theo các yêu cầu tương tự, hầu hết các chương trình nhóm lớn có xu hướng bao phủ và công thức thuốc khá mạnh mẽ.
Điều gì sẽ xảy ra nếu Quý vị Cần một Loại thuốc Không có trong Danh mục Chương trình của Quý vị?
Nếu bạn và bác sĩ của bạn tin rằng bạn cần một loại thuốc không có trong danh mục chương trình sức khỏe của mình, bạn có thể gửi yêu cầu ngoại lệ trong danh mục thuốc, yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn đài thọ thuốc và ghi lại lý do mà các lựa chọn được đài thọ khác sẽ không hoạt động.
Nếu chương trình sức khỏe của bạn không được tổng hợp, thì nó phải tuân theo các yêu cầu kháng nghị bên trong và bên ngoài của ACA (điều này cũng áp dụng cho các gói nhóm lớn, miễn là chúng không được tổng hợp), điều này đảm bảo bạn có quyền được khiếu nại công bằng nếu công ty bảo hiểm của bạn từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn hoặc từ chối yêu cầu cho thuốc của bạn. Điều đó không phải lúc nào cũng có nghĩa là kháng nghị của bạn sẽ thành công, nhưng quá trình này sẽ công bằng và bao gồm tùy chọn để bên thứ ba đánh giá bên ngoài.
Dưới đây là thông tin thêm từ chính phủ liên bang về việc kháng nghị các quyết định về chương trình sức khỏe và tổng quan về quy trình kháng nghị quyết định trong danh mục thuốc nếu bạn có Medicare Phần D (bao gồm cả chương trình Medicare Advantage có bảo hiểm Phần D tích hợp).