NộI Dung
Telangiectasia xuất huyết di truyền, hoặc HHT, là một rối loạn di truyền ảnh hưởng đến các mạch máu. Còn được gọi là hội chứng Osler – Weber – Rendu, HHT dẫn đến các triệu chứng và biểu hiện có thể khác nhau rất nhiều ở mỗi người.Cũng có thể bị HHT mà không biết mình mắc bệnh, và một số người được chẩn đoán lần đầu sau khi họ phát triển các biến chứng nghiêm trọng do HHT. Gần 90% những người bị HHT sẽ bị chảy máu cam tái phát, nhưng các biến chứng nặng hơn cũng tương đối phổ biến. Các biến chứng nghiêm trọng một phần phụ thuộc vào vị trí của các mạch máu bất thường và bao gồm chảy máu trong và đột quỵ, nhưng HHT cũng có thể im lặng trong nhiều năm.
HHT là gì?
HHT là một tình trạng di truyền ảnh hưởng đến các mạch máu của bạn theo những cách có thể dẫn đến những bất thường có thể từ rất vô tội đến nguy hiểm đến tính mạng khi bạn xem xét toàn bộ cuộc đời. Mặc dù các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện sớm, nhưng thường là các biến chứng nghiêm trọng hơn có thể không phát triển cho đến sau 30 tuổi.
Có hai loại rối loạn chính của mạch máu có thể ảnh hưởng đến những người bị HHT:
- Telangiectasias
- Động mạchdị tật hoặc AVM.
Giãn tĩnh mạch xa
Thuật ngữ telangiectasia đề cập đến một nhóm các mạch máu nhỏ (mao mạch và tiểu tĩnh mạch nhỏ) bị giãn ra bất thường. Mặc dù chúng có thể hình thành ở tất cả các bộ phận khác nhau của cơ thể, nhưng telangiectasias dễ nhìn thấy nhất và thường được cho là xuất hiện gần bề mặt da, thường là trên mặt hoặc trên đùi, đôi khi được gọi là “tĩnh mạch mạng nhện”. hoặc "đứt mạch máu."
Chúng cũng có thể được nhìn thấy trên màng nhầy hoặc lớp lót ẩm ướt, chẳng hạn như bên trong miệng, má, lợi và môi. Chúng có màu đỏ hoặc đỏ tía, và trông giống như những sợi dây quấn, cuộn dây hoặc mạng nhện.
Tác động và Quản lý Telangiectasia
Telangiectasia của da và niêm mạc (niêm mạc ẩm của miệng và môi) là phổ biến ở những bệnh nhân HHT. Các telangiectasias có xu hướng xảy ra khi người đó còn trẻ và tiến triển theo tuổi tác. Chảy máu có thể xảy ra từ những vị trí này, nhưng nó thường nhẹ và dễ kiểm soát. Liệu pháp cắt đốt bằng laser đôi khi được sử dụng nếu cần.
Các chứng căng da ở mũi - trong niêm mạc của đường thở mũi - là lý do khiến chảy máu cam rất phổ biến ở những người bị HHT. Khoảng 90% những người bị HHT bị chảy máu cam tái phát. Chảy máu cam có thể nhẹ hoặc nặng hơn và tái phát nhiều lần dẫn đến thiếu máu nếu không được kiểm soát. Hầu hết những người bị HHT đều bị chảy máu cam trước 20 tuổi, nhưng độ tuổi khởi phát có thể thay đổi khá nhiều, cũng như mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.
Trong đường tiêu hóa, telangiectasias được tìm thấy ở khoảng 15 đến 30% những người bị HHT. Chúng có thể là nguồn gây chảy máu trong, tuy nhiên, điều này hiếm khi xảy ra trước tuổi 30. Việc điều trị khác nhau tùy thuộc vào mức độ chảy máu và từng bệnh nhân. Bổ sung sắt và truyền máu khi cần thiết có thể là một phần của kế hoạch; Liệu pháp estrogen-progesterone và liệu pháp laser có thể được sử dụng để giảm mức độ nghiêm trọng của chảy máu và nhu cầu truyền máu.
Dị dạng động mạch (AVM)
Dị dạng động mạch, hoặc AVM, đại diện cho một loại dị dạng khác của mạch máu, thường xảy ra ở hệ thần kinh trung ương, phổi hoặc gan. Chúng có thể xuất hiện khi sinh và / hoặc phát triển theo thời gian.
AVM được coi là dị tật vì chúng vi phạm trình tự trật tự mà các mạch máu thường tuân theo để cung cấp oxy đến các mô và mang carbon dioxide trở lại phổi, được thở ra: máu được cung cấp oxy thường đi từ phổi và tim, ra động mạch chủ, đến lớn nhất của động mạch, đến động mạch nhỏ hơn đến tiểu động mạch và thậm chí các tiểu động mạch nhỏ hơn cuối cùng đến nhỏ nhất của mao mạch nhỏ hơn; sau đó, máu đã khử oxy chảy vào các tiểu tĩnh mạch nhỏ đến các tĩnh mạch nhỏ đến các tĩnh mạch lớn hơn để cuối cùng đến các tĩnh mạch lớn, như tĩnh mạch chủ trên, và trở về tim, v.v.
Ngược lại, khi AVM phát triển, có một “đám rối” bất thường của các mạch máu nối động mạch với tĩnh mạch, ở một bộ phận nhất định của cơ thể, và điều này có thể làm gián đoạn lưu lượng máu và lưu thông oxy bình thường. Có vẻ như một đường cao tốc liên bang đột nhiên đâm vào một bãi đậu xe, sau đó các xe quay vòng một lúc trước khi quay trở lại đường liên bang, có lẽ đã đi sai hướng.
Tác động và quản lý AVM
Ở những người bị HHT, AVM có thể xảy ra ở phổi, não và hệ thần kinh trung ương, và tuần hoàn gan. AVM có thể bị vỡ gây chảy máu bất thường, dẫn đến đột quỵ, chảy máu trong và / hoặc thiếu máu nghiêm trọng (không đủ tế bào hồng cầu khỏe mạnh, dẫn đến mệt mỏi, suy nhược và các triệu chứng khác).
Khi AVMs hình thành trong phổi ở những người bị HHT, tình trạng này có thể không được chăm sóc y tế cho đến khi người đó 30 tuổi trở lên. Một người có thể có AVM trong phổi mà không biết vì họ không có bất kỳ triệu chứng nào. Ngoài ra, những người bị AVM phổi có thể đột ngột chảy máu ồ ạt, ho ra máu. AVM phổi cũng có thể gây ra tác hại âm thầm hơn, theo đó việc cung cấp oxy cho cơ thể là thấp hơn và người bệnh cảm thấy như họ không thể nhận đủ không khí khi nằm xuống giường vào ban đêm (triệu chứng này phổ biến hơn do không liên quan đến HHT tuy nhiên, chẳng hạn như suy tim). Một cái gì đó được gọi là tắc mạch nghịch lý, hoặc cục máu đông bắt nguồn từ phổi nhưng di chuyển đến não, có thể gây đột quỵ ở người bị HHT có AVMs trong phổi.
AVM trong phổi có thể được điều trị bằng một thứ gọi là thuyên tắc, theo đó tắc nghẽn được tạo ra có chủ đích trong các mạch máu bất thường, hoặc phẫu thuật, hoặc có thể có sự kết hợp của cả hai kỹ thuật.
Bệnh nhân có AVM phổi nên được chụp CT ngực thường xuyên để phát hiện sự phát triển hoặc hình thành lại các vùng dị tật đã biết và để phát hiện các AVM mới. Việc tầm soát AVM phổi cũng được khuyến khích trước khi mang thai vì những thay đổi về tâm sinh lý của người mẹ vốn là một phần bình thường của thai kỳ có thể ảnh hưởng đến AVM.
Có đến 70% những người bị HHT phát triển AVM trong gan. Thường thì những AVM này im lặng và sẽ chỉ được nhận thấy một cách tình cờ khi quá trình quét được thực hiện vì một số lý do khác. Tuy nhiên, AVM trong gan cũng có khả năng nghiêm trọng trong một số trường hợp, và có thể dẫn đến các vấn đề về tuần hoàn và các vấn đề về tim, và rất hiếm khi suy gan cần phải cấy ghép.
AVM ở những người bị HHT chỉ gây ra các vấn đề về não và hệ thần kinh trong khoảng 10-15% các trường hợp, và những vấn đề này có xu hướng phát sinh ở những người lớn tuổi. Tuy nhiên, một lần nữa, có khả năng nghiêm trọng, theo đó AVM não và tủy sống có thể gây xuất huyết nghiêm trọng nếu chúng bị vỡ.
Ai bị ảnh hưởng?
HHT là một rối loạn di truyền được chuyển từ cha mẹ sang con cái theo kiểu trội, vì vậy bất kỳ ai cũng có thể di truyền chứng rối loạn này, nhưng nó tương đối hiếm. Tần suất tương tự ở cả nam và nữ.
Nhìn chung, tỷ lệ này xảy ra ở khoảng 1 trên 8000 người, nhưng tùy thuộc vào dân tộc và cấu tạo gen của bạn, tỷ lệ của bạn có thể cao hơn hoặc thấp hơn nhiều. Ví dụ, tỷ lệ phổ biến được công bố cho các cá nhân có tổ tiên Afro-Caribbean ở Antilles của Hà Lan (các đảo Aruba, Bonaire và Curaçao) có một số tỷ lệ cao hơn, với ước tính là 1 trên 1.331 người, trong khi ở các vùng cực bắc của Anh, tỷ lệ được ước tính là 1 trong 39.216.
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán Curaçao, được đặt tên theo hòn đảo Caribe, đề cập đến một giản đồ có thể được sử dụng để xác định khả năng mắc HHT. Theo tiêu chuẩn, chẩn đoán HHT là xác định nếu có 3 trong số các tiêu chí sau, có thể hoặc nghi ngờ nếu có 2, và không chắc nếu có ít hơn 2:
- Chảy máu mũi tự phát, tái phát
- Telangiectasias: nhiều mảng tĩnh mạch hình gai ở các vị trí đặc trưng - môi, bên trong miệng, trên ngón tay và trên mũi
- Dị dạng và dị dạng telangiectasias bên trong: telangiectasias ở đường tiêu hóa (có hoặc không có xuất huyết) và dị dạng động mạch (phổi, gan, não và tủy sống)
- Tiền sử gia đình: người thân cấp một mắc chứng giãn mạch máu do di truyền
Các loại
Theo đánh giá năm 2018 về chủ đề này của Kroon và các đồng nghiệp, 5 loại di truyền của HHT và một hội chứng đa bội nhiễm ở trẻ vị thành niên kết hợp và HHT đã được biết đến.
Theo truyền thống, 2 loại chính đã được mô tả: Loại I có liên quan đến các đột biến trong gen được gọi là endoglingen. Loại HHT này cũng có xu hướng có tỷ lệ AVM trong phổi hoặc AVM ở phổi cao. Loại 2 liên quan đến các đột biến trong gen được gọi là thụ thể activin ‐ như gen kinase ‐ 1 (ACVRL1). Loại này có tỷ lệ AVM ở phổi và não thấp hơn HHT1, nhưng tỷ lệ AVM ở gan cao hơn.
Đột biến ở gen endoglin trên nhiễm sắc thể 9 (HHT loại 1) và ở gen ACVRL1 trên nhiễm sắc thể 12 (HHT loại 2) đều liên quan đến HHT. Những gen này được cho là quan trọng trong cách cơ thể phát triển và sửa chữa các mạch máu. Tuy nhiên, nó không đơn giản như 2 gen, trong đó không phải tất cả các trường hợp HHT đều phát sinh từ các đột biến giống nhau. Hầu hết các gia đình có HHT đều có một đột biến duy nhất. Theo nghiên cứu của Prigoda và các đồng nghiệp, hiện có khả năng xác định niên đại, 168 đột biến khác nhau trong gen endoglin và 138 đột biến ACVRL1 khác nhau đã được báo cáo.
Ngoài endoglin và ACVRL1, một số gen khác có liên quan đến HHT. Các đột biến trong gen SMAD4 / MADH4 có liên quan đến một hội chứng kết hợp của một cái gì đó được gọi là bệnh đa polyp ở trẻ vị thành niên và HHT. Hội chứng polyposis vị thành niên, hoặc JPS, là một tình trạng di truyền được xác định bằng sự hiện diện của các khối u hoặc khối u không phải ung thư, trong đường tiêu hóa, phổ biến nhất là ở ruột kết. Sự phát triển cũng có thể xảy ra trong dạ dày, ruột non và trực tràng. Vì vậy, trong một số trường hợp, mọi người có cả HHT và hội chứng đa bội nhiễm, và điều này dường như có liên quan đến đột biến gen SMAD4 / MADH4.
Giám sát và Phòng ngừa
Ngoài việc điều trị telangiectasias và AVMs khi cần thiết, điều quan trọng là những người bị HHT phải được theo dõi, một số người chặt chẽ hơn những người khác. Bác sĩ Grand’Maison đã hoàn thành đánh giá kỹ lưỡng về HHT vào năm 2009 và đề xuất một khuôn khổ chung để giám sát:
Hàng năm, nên kiểm tra telangiectasias mới, chảy máu cam, chảy máu đường tiêu hóa, các triệu chứng ở ngực như khó thở hoặc ho ra máu và các triệu chứng thần kinh. Kiểm tra máu trong phân cũng nên được thực hiện hàng năm, cũng như công thức máu toàn bộ để phát hiện thiếu máu.
Người ta đã khuyến cáo rằng cứ vài năm một lần trong suốt thời thơ ấu, nên thực hiện đo oxy trong mạch để sàng lọc AVM ở phổi, sau đó sẽ chụp ảnh nếu nồng độ oxy trong máu thấp. Ở tuổi 10, hệ thống tim mạch được khuyến khích kiểm tra để kiểm tra các AVM nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến khả năng hoạt động của tim và phổi.
Đối với những người có AVM trong phổi, việc theo dõi được khuyến nghị được thực hiện thường xuyên hơn. Việc tầm soát AVM ở gan không được ưu tiên cao nhưng có thể được thực hiện, trong khi MRI não để loại trừ các AVM nghiêm trọng được khuyến nghị ít nhất một lần sau khi chẩn đoán HHT được thực hiện.
Điều trị Điều tra
Bevacizumab đã được sử dụng như một liệu pháp điều trị ung thư bởi vì nó là một liệu pháp làm đói khối u, hoặc chống tạo mạch; nó ngăn chặn sự phát triển của các mạch máu mới, bao gồm các mạch máu bình thường và mạch máu nuôi khối u.
Trong một nghiên cứu gần đây của Steineger và các đồng nghiệp, 33 bệnh nhân mắc HHT đã được đưa vào để điều tra tác động của bevacizumab đối với những người mắc chứng telangiectasia ở mũi. Trung bình, mỗi bệnh nhân được tiêm khoảng 6 mũi bevacizumab (phạm vi, 1-16), và họ được theo dõi trung bình khoảng 3 năm trong nghiên cứu này. Bốn bệnh nhân không có cải thiện sau khi điều trị. 11 bệnh nhân cho thấy sự cải thiện ban đầu (điểm số triệu chứng thấp hơn và ít cần truyền máu hơn), nhưng việc điều trị đã bị ngừng trước khi kết thúc nghiên cứu vì tác dụng trở nên ngắn dần mặc dù đã tiêm nhiều lần. Mười hai bệnh nhân tiếp tục có phản ứng tích cực với phương pháp điều trị khi kết thúc nghiên cứu.
Không có tác dụng phụ cục bộ nào được quan sát thấy, nhưng một bệnh nhân đã phát triển chứng hoại tử xương (một bệnh về xương có thể hạn chế hoạt động thể chất) ở cả hai đầu gối trong thời gian điều trị. Các tác giả kết luận rằng tiêm bevacizumab vào mũi là một phương pháp điều trị hiệu quả cho hầu hết các mức độ trung bình và nặng của chảy máu cam do HHT. Tuy nhiên, thời gian tác dụng của phương pháp điều trị khác nhau giữa các bệnh nhân và sự phát triển của sự kháng thuốc dường như là khá phổ biến.
Sàng lọc
Tầm soát bệnh là một lĩnh vực đang phát triển. Gần đây Kroon và các đồng nghiệp đề xuất rằng việc sàng lọc có hệ thống được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ HHT. Họ khuyến nghị sàng lọc cả lâm sàng và di truyền của bệnh nhân nghi ngờ mắc HHT để xác định chẩn đoán và ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến HHT.