NộI Dung
- Bằng chứng ủng hộ PrEP
- Bài học rút ra từ hai lần thử nghiệm PrEP thất bại
- Những mối quan tâm và thách thức khác
- Khuyến nghị PrEP
Kể từ năm 2010, một loạt các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đã chỉ ra rằng PrEP có thể làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV ở nam giới quan hệ tình dục đồng giới (MSM), người trưởng thành quan hệ tình dục khác giới và người tiêm chích ma tuý (NCMT). Để đáp lại bằng chứng, hướng dẫn tạm thời đang diễn ra đã được Trung tâm Kiểm soát và Bảo vệ Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ban hành.
Bằng chứng ủng hộ PrEP
Năm 2010, Nghiên cứu iPrEx đã kiểm tra việc sử dụng PrEP trong 2.499 MSM âm tính với HIV. Thử nghiệm trên nhiều quốc gia cho thấy việc sử dụng Truvada (tenofovir + emtricitabine) uống hàng ngày làm giảm nguy cơ lây truyền HIV tới 44%. Trong số 51% những người tham gia thử nghiệm có nồng độ Truvada có thể phát hiện được trong máu - nghĩa là những người đã dùng thuốc theo chỉ dẫn - nguy cơ nhiễm trùng giảm 68%.
Tiếp theo sau Nghiên cứu iPrEX, một số thử nghiệm lâm sàng đã được thiết kế để khám phá hiệu quả của PrEP ở những người đàn ông và phụ nữ không bị nhiễm bệnh, tình dục khác giới. Đầu tiên trong số này, Nghiên cứu TDF2 ở Botswana, phát hiện ra rằng việc sử dụng Truvada uống hàng ngày làm giảm nguy cơ lây truyền đến 62%.
Trong khi đó, Đối tác Nghiên cứu PrEP ở Kenya và Uganda đã khám phá việc sử dụng hai chế độ thuốc khác nhau (Truvada cho một nhóm và tenofovir riêng cho nhóm kia) ở các cặp vợ chồng dị tính có huyết thanh trong đó một bạn tình âm tính với HIV và người kia dương tính với HIV. Nhìn chung, rủi ro đã giảm lần lượt là 75% và 67%.
Vào tháng 6 năm 2013, Nghiên cứu Tenofovir ở Bangkok đã điều tra hiệu quả của PrEP trên 2.413 người NCMT đăng ký tự nguyện từ các phòng khám điều trị bằng thuốc ở Bangkok. Kết quả từ thử nghiệm cho thấy một liều Truvada uống hàng ngày làm giảm 49% nguy cơ mắc bệnh ở những người đàn ông và phụ nữ trong nghiên cứu. Phù hợp với nghiên cứu trước đó, những người tham gia có thể duy trì sự tuân thủ thuốc ít bị nhiễm bệnh hơn 74%.
Bài học rút ra từ hai lần thử nghiệm PrEP thất bại
Giữa sự thành công của các nghiên cứu này là hai lần thử nghiệm thất bại được công bố rộng rãi. Cả hai đều được thiết kế để khám phá hiệu quả của PrEP ở phụ nữ âm tính với HIV, một cách tiếp cận được hình dung để trao quyền cho phụ nữ dễ bị tổn thương trong xã hội.
Thật thất vọng, cả hai Nghiên cứu FEM-PrEP ở Kenya, Nam Phi và Tanzania, và Nghiên cứu VOICE ở Nam Phi, Uganda và Zimbabwe đã bị dừng lại khi các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng những người tham gia PrEP bằng đường uống không được bảo vệ chống lại HIV. Các thử nghiệm theo dõi thuốc tạm thời xác định rằng dưới 40% phụ nữ tuân thủ chế độ dùng thuốc hàng ngày, thậm chí còn ít hơn (12%) duy trì mức tenofovir nhất quán trong suốt thời gian thử nghiệm.
Điều mà cả hai nghiên cứu FEM-PrEP và VOICE đều nhấn mạnh là một trong những thách thức cơ bản của điều trị ARV, cụ thể là mối quan hệ không khoan nhượng giữa việc tuân thủ thuốc và khả năng của một cá nhân để đạt được kết quả mong muốn - trong trường hợp này là việc ngăn ngừa nhiễm trùng.
Ví dụ, trong Nghiên cứu iPrEx, các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng những người tham gia có ít hơn 50% tuân thủ có 84% khả năng bị nhiễm bệnh. Điều này hoàn toàn trái ngược với những người uống thuốc hơn 90% thời gian, có nguy cơ giảm xuống 32%. Các nhà điều tra ước tính rằng nếu cùng một nhóm uống mọi viên thuốc theo chỉ định, nguy cơ sẽ giảm xuống còn 8% hoặc ít hơn.
Một phân tích ngẫu nhiên được thực hiện nhằm xác định một số trải nghiệm và / hoặc niềm tin phổ biến có khả năng ảnh hưởng đến sự tuân thủ của những người tham gia nghiên cứu. Trong số đó:
- 10% sợ người khác nghĩ rằng họ bị nhiễm HIV
- 15% được ai đó bảo không nên uống thuốc, thường là người thân trong gia đình
- 16% có quá nhiều thứ khác phải lo lắng
- 17% cảm thấy viên thuốc quá lớn
- 28% cảm thấy có nguy cơ nhiễm HIV thấp
- 32% cảm thấy việc tuân thủ hàng ngày quá khó
Những vấn đề này chỉ nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tư vấn tuân thủ, cũng như theo dõi thường xuyên tình trạng nhiễm HIV, tình trạng mang thai, tuân thủ thuốc, tác dụng phụ và hành vi nguy cơ đối với bất kỳ ai được đặt PrEP.
Những mối quan tâm và thách thức khác
Ngoài các rào cản về tuân thủ, một số người bày tỏ lo ngại về tác động hành vi của PrEP, cụ thể là liệu nó có dẫn đến mức độ quan hệ tình dục không an toàn cao hơn và các hành vi nguy cơ cao khác hay không. Bằng chứng phần lớn cho thấy rằng đây không phải là trường hợp.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 24 tháng được thực hiện ở San Francisco, Boston và Atlanta, nguy cơ hành vi trong nhóm MSM đã giảm hoặc không thay đổi sau khi bắt đầu PrEP. Kết quả tương tự cũng được thấy trong một phân tích định tính về phụ nữ sử dụng PrEP ở Ghana.
Trong khi đó, những người khác lại lo ngại về sự xuất hiện của HIV kháng thuốc do việc sử dụng PrEP ở những người vô tình nhiễm HIV. Mô hình toán học ban đầu cho thấy rằng, trong khoảng thời gian 10 năm ở một môi trường có tỷ lệ nhiễm cao (như châu Phi cận Sahara), khoảng 9% người mới nhiễm có thể mắc một số mức độ kháng thuốc do PrEP. Tình huống tốt nhất / trường hợp xấu nhất nằm trong khoảng từ thấp nhất là 2% đến cao nhất là 40%.
Ngược lại, trong bối cảnh thế giới phát triển, một nghiên cứu (liên kết dữ liệu từ Nhóm cộng tác về HIV ở Vương quốc Anh với Cơ sở dữ liệu về kháng thuốc của Vương quốc Anh) xác định rằng PrEP có thể sẽ có "tác động không đáng kể" đến sự lây lan của HIV kháng thuốc trong nhóm MSM, thường được coi là nhóm nguy cơ cao ở nhiều nước phát triển.
Khuyến nghị PrEP
CDC đã ban hành hướng dẫn tạm thời về việc sử dụng PrEP ở MSM, người lớn có quan hệ tình dục khác giới và người NCMT. Trước khi bắt đầu PrEP, trước tiên bác sĩ sẽ xác định tính đủ điều kiện của người đó bằng cách:
- Thực hiện xét nghiệm HIV để xác nhận tình trạng âm tính với HIV
- Xét nghiệm nhiễm trùng nếu người đó có các triệu chứng của chuyển đổi huyết thanh cấp tính, hoặc có khả năng phơi nhiễm với HIV trong tháng trước đó (qua quan hệ tình dục không an toàn hoặc dùng chung kim tiêm).
- Đánh giá xem người đó có nguy cơ nhiễm HIV đáng kể, đang tiếp diễn, cao hay không.
- Xác nhận rằng người đó có độ thanh thải creatinin ước tính lớn hơn 60mL mỗi phút.
- Tầm soát viêm gan B (HBV) và STDs.
Ngoài ra, các bác sĩ sẽ đánh giá xem một phụ nữ đang mang thai hoặc có ý định mang thai. Mặc dù chưa có báo cáo nào cho thấy trẻ sơ sinh tiếp xúc với Truvada bị tổn hại, nhưng mức độ an toàn của thuốc vẫn chưa được đánh giá đầy đủ. Điều đó nói rằng, CDC không khuyến nghị PrEP cho phụ nữ đang cho con bú.
Sau khi xác nhận đủ điều kiện, người đó sẽ được kê một liều Truvada một lần mỗi ngày. Sau đó sẽ thực hiện tư vấn giảm thiểu rủi ro (bao gồm cả hướng dẫn tình dục an toàn hơn cho người NCMT để ngăn ngừa lây nhiễm qua quan hệ tình dục không an toàn).
Nói chung, đơn thuốc sẽ không quá 90 ngày, chỉ được gia hạn sau khi xét nghiệm HIV xác nhận người đó vẫn còn âm tính.
Ngoài ra, nên thực hiện tầm soát STD định kỳ hai lần mỗi năm, cũng như thử thai cho phụ nữ. Creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin cũng nên được theo dõi, lý tưởng nhất là theo dõi lần đầu và sau đó hai lần mỗi năm sau đó.