NộI Dung
- Những gì tính đến Bảo hiểm sức khỏe của bạn được khấu trừ
- Điều gì không tính đến Bảo hiểm sức khỏe của bạn được khấu trừ
Việc thiết kế mỗi chương trình sức khỏe xác định những gì được tính vào khoản khấu trừ bảo hiểm y tế, và việc thiết kế chương trình sức khỏe có thể nổi tiếng là phức tạp. Các chương trình sức khỏe được bán bởi cùng một công ty bảo hiểm sức khỏe sẽ khác nhau về mức được tính vào khoản khấu trừ. Ngay cả cùng một kế hoạch có thể thay đổi từ năm này sang năm khác. Bạn cần đọc bản in đẹp và hiểu biết để hiểu chính xác bạn sẽ phải trả khoản tiền nào và chính xác khi nào bạn sẽ phải trả khoản tiền đó.
Những gì tính đến Bảo hiểm sức khỏe của bạn được khấu trừ
Tiền sẽ được ghi có vào khoản khấu trừ của bạn tùy thuộc vào cách cấu trúc việc chia sẻ chi phí trong chương trình sức khỏe của bạn. Có rất nhiều cách chia sẻ chi phí có thể được cấu trúc, nhưng hầu hết thuộc hai loại thiết kế chính.
Thiết kế “Bạn trả trước, bảo hiểm trả sau”
Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không trả một xu nào cho bất kỳ thứ gì ngoài chăm sóc phòng ngừa cho đến khi bạn đáp ứng được khoản khấu trừ của mình trong năm. Trước khi khoản khấu trừ được đáp ứng, bạn sẽ thanh toán 100% hóa đơn y tế của mình. Sau khi khoản khấu trừ đã được đáp ứng, bạn chỉ thanh toán các khoản đồng thanh toán (đồng thanh toán) và đồng bảo hiểm cho đến khi bạn đạt được số tiền xuất túi tối đa của chương trình; bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ chọn phần còn lại của tab.
Trong các chương trình này, thông thường bất kỳ khoản tiền nào bạn chi tiêu cho dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế đều được tính vào khoản khấu trừ bảo hiểm y tế của bạn miễn là đó là quyền lợi được bảo hiểm của chương trình sức khỏe của bạn và bạn đã tuân theo các quy tắc của chương trình sức khỏe của mình về giới thiệu, ủy quyền trước và sử dụng mạng nội bộ nhà cung cấp nếu được yêu cầu.
Mặc dù bạn đang thanh toán 100% hóa đơn của mình cho đến khi đạt được khoản khấu trừ, điều đó không có nghĩa là bạn đang thanh toán 100% số tiền mà bệnh viện và bác sĩ hóa đơn cho các dịch vụ của họ. Miễn là bạn đang sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ y tế thuộc mạng lưới chương trình bảo hiểm của mình, bạn sẽ chỉ phải thanh toán số tiền mà công ty bảo hiểm của bạn đã thương lượng với các nhà cung cấp như một phần của thỏa thuận mạng lưới của họ. Vì vậy, mặc dù bác sĩ của bạn có thể lập hóa đơn 200 đô la cho một lần khám tại văn phòng, nhưng nếu công ty bảo hiểm của bạn có thỏa thuận mạng lưới với bác sĩ của bạn yêu cầu chi phí khám tại phòng mạch là 120 đô la, bạn sẽ chỉ phải trả 120 đô la và nó sẽ được tính là thanh toán 100% chi phí (bác sĩ sẽ phải xóa $ 80 khác như một phần của thỏa thuận mạng lưới của họ với chương trình bảo hiểm của bạn).
Thiết kế “Khoản khấu trừ được Miễn cho Một số Dịch vụ”
Trong loại chương trình này, bảo hiểm sức khỏe của bạn chọn một phần của tab cho một số dịch vụ không phòng ngừa ngay cả trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của mình. Các dịch vụ được miễn trừ khoản khấu trừ thường là các dịch vụ yêu cầu đồng thanh toán. Cho dù khoản khấu trừ đã được đáp ứng hay chưa, bạn chỉ phải trả khoản đồng thanh toán. Bảo hiểm y tế của bạn thanh toán phần còn lại của chi phí dịch vụ.
Đối với các dịch vụ yêu cầu đồng bảo hiểm thay vì đồng thanh toán, bạn thanh toán toàn bộ chi phí của dịch vụ cho đến khi khoản khấu trừ của bạn được đáp ứng (và một lần nữa, "toàn bộ chi phí" có nghĩa là số tiền mà công ty bảo hiểm của bạn đã thương lượng với nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn, không phải số tiền mà y tế hóa đơn của nhà cung cấp). Sau khi khoản khấu trừ đã được đáp ứng, bạn chỉ phải trả số tiền bảo hiểm; chương trình sức khỏe của bạn thanh toán phần còn lại.
Trong các chương trình này, số tiền bạn chi tiêu cho các dịch vụ mà khoản khấu trừ đã được miễn thường không được ghi có vào khoản khấu trừ của bạn. Ví dụ: nếu bạn có một khoản đồng thanh toán $ 35 để gặp bác sĩ chuyên khoa cho dù bạn có đáp ứng được khoản khấu trừ hay không, khoản đồng thanh toán $ 35 đó có thể sẽ không được tính vào khoản khấu trừ của bạn.
Tuy nhiên, điều này khác nhau giữa các chương trình sức khỏe; vì vậy, hãy đọc kỹ Bản Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm của bạn, và gọi cho chương trình sức khỏe của bạn nếu bạn không chắc chắn.
Hãy nhớ rằng, nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, một số chương trình chăm sóc phòng ngừa nhất định được bao trả 100% bởi tất cả các chương trình sức khỏe không phải của bệnh viện. Bạn không phải trả bất kỳ khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm nào cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng được đài thọ mà bạn nhận được từ nhà cung cấp trong mạng lưới.
Sau khi bạn đáp ứng số tiền xuất túi tối đa của mình trong năm (bao gồm khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán), công ty bảo hiểm của bạn sẽ thanh toán 100% chi phí nội mạng cần thiết về mặt y tế còn lại của bạn, giả sử bạn tiếp tục tuân theo các quy tắc của chương trình sức khỏe liên quan đến ủy quyền trước và giới thiệu.
Điều gì không tính đến Bảo hiểm sức khỏe của bạn được khấu trừ
Các chi phí tự trả của bạn cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải là quyền lợi được bảo hiểm sức khỏe của bạn chi trả sẽ không được tính vào khoản khấu trừ bảo hiểm sức khỏe của bạn. Ví dụ: nếu bảo hiểm sức khỏe của bạn không chi trả cho các liệu pháp thẩm mỹ cho các nếp nhăn trên khuôn mặt, thì số tiền bạn tự bỏ tiền túi trả cho các liệu pháp này sẽ không được tính vào khoản khấu trừ bảo hiểm y tế của bạn.
Số tiền bạn đã trả cho nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới thường không được ghi có vào khoản khấu trừ trong một chương trình sức khỏe không bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Có những ngoại lệ đối với quy tắc này, chẳng hạn như chăm sóc khẩn cấp hoặc các tình huống không có nhà cung cấp trong mạng lưới có khả năng cung cấp dịch vụ cần thiết.Các quy tắc liên bang yêu cầu các công ty bảo hiểm tính chi phí chăm sóc khẩn cấp ngoài mạng lưới theo yêu cầu chia sẻ chi phí nội mạng thường xuyên của bệnh nhân (mức tối đa được khấu trừ và tự trả), đồng thời cấm công ty bảo hiểm áp dụng mức chia sẻ chi phí cao hơn cho những các dịch vụ. Nhưng các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp ngoài mạng lưới được phép cân đối hóa đơn cho bệnh nhân trong những trường hợp này, trừ khi luật tiểu bang cấm. (Và đó là giả định luật tiểu bang áp dụng cho bảo hiểm y tế của người đó; các kế hoạch tự bảo hiểm không được quy định ở cấp tiểu bang và chúng chiếm phần lớn phạm vi bảo hiểm do chủ lao động tài trợ.)
Các chương trình sức khỏe cho phép chăm sóc ngoài mạng lưới, thường là PPO và các kế hoạch POS, có thể khác nhau về cách họ ghi có số tiền mà bạn đã trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Bạn có thể có hai khoản khấu trừ bảo hiểm sức khỏe riêng biệt, một khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và một khoản khấu trừ khác lớn hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Trong trường hợp này, tiền trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới được ghi có vào khoản khấu trừ ngoại mạng, nhưng không được tính vào khoản khấu trừ trong mạng lưới trừ khi đó là tình huống khẩn cấp.
Một lưu ý: nếu nhà cung cấp dịch vụ ngoại mạng của bạn tính phí cao hơn số tiền thông thường cho dịch vụ bạn nhận được, thì chương trình sức khỏe của bạn có thể giới hạn số tiền mà nó ghi có cho khoản khấu trừ ngoại mạng của bạn thành số tiền thông thường, mặc dù nhà cung cấp của mạng lưới được phép lập hóa đơn cho bạn cho phần còn lại của khoản phí của họ (vì họ không có thỏa thuận mạng với công ty bảo hiểm của bạn, họ không có nghĩa vụ phải xóa bất kỳ phần nào của hóa đơn).
Các khoản đồng thanh toán thường không được tính vào khoản khấu trừ. Nếu chương trình sức khỏe của bạn có khoản đồng thanh toán $ 20 cho một lần khám tại văn phòng chăm sóc chính, thì $ 20 mà bạn trả hầu như sẽ không được tính vào khoản khấu trừ của bạn. Tuy nhiên, nó sẽ được tính vào số tiền xuất túi tối đa của bạn đối với hầu hết các chương trình (một số Kế hoạch tổng thể và kế hoạch tổng thể có thể có các quy tắc khác nhau về cách hoạt động của giới hạn chi trả tối đa của chúng).
Phí bảo hiểm hàng tháng không được tính vào khoản khấu trừ của bạn. Trên thực tế, phí bảo hiểm không được ghi có vào bất kỳ hình thức chia sẻ chi phí nào. Phí bảo hiểm là chi phí mua bảo hiểm, là giá bạn phải trả cho công ty bảo hiểm khi giả định một phần rủi ro tài chính trong chi phí chăm sóc sức khỏe tiềm ẩn của bạn. Bạn phải trả phí bảo hiểm mỗi tháng, bất kể bạn có cần dịch vụ y tế trong tháng đó hay không.