NộI Dung
Việc từ chối bảo hiểm y tế xảy ra khi công ty bảo hiểm y tế của bạn từ chối thanh toán cho một thứ gì đó.Còn được gọi là từ chối yêu cầu bồi thường, công ty bảo hiểm của bạn có thể từ chối thanh toán cho một phương pháp điều trị, xét nghiệm hoặc thủ thuật sau khi bạn đã hoàn tất hoặc trong khi bạn đang tìm kiếm ủy quyền trước khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Tại sao các công ty bảo hiểm y tế đưa ra sự từ chối
Thực sự có hàng trăm lý do mà chương trình sức khỏe có thể từ chối thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Một số lý do đơn giản và tương đối dễ sửa chữa, trong khi một số lý do khó giải quyết hơn.
Các lý do phổ biến cho việc từ chối bảo hiểm y tế bao gồm:
Lỗi thủ tục giấy tờ hoặc hỗn hợp
Ví dụ: văn phòng bác sĩ của bạn đã gửi yêu cầu bồi thường cho John Q. Public, nhưng công ty bảo hiểm của bạn đã liệt kê bạn là John O. Public.
Câu hỏi về nhu cầu y tế
Công ty bảo hiểm tin rằng dịch vụ được yêu cầu là không cần thiết về mặt y tế. Có hai lý do có thể xảy ra cho điều này:
- Bạn thực sự không cần dịch vụ được yêu cầu.
- Bạn cần dịch vụ, nhưng bạn chưa thuyết phục được công ty bảo hiểm sức khỏe của mình về điều đó. Có lẽ bạn và bác sĩ của bạn cần cung cấp thêm thông tin về lý do bạn cần dịch vụ được yêu cầu.
Kiểm soát giá
Công ty bảo hiểm muốn bạn thử một lựa chọn khác, thường ít tốn kém hơn trước. Trong trường hợp này, nhiều lần dịch vụ được yêu cầu sẽ được chấp thuận nếu bạn thử tùy chọn ít tốn kém hơn trước và nó không hoạt động (liệu pháp từng bước đối với thuốc theo toa là một ví dụ phổ biến về điều này).
Dịch vụ không nằm trong gói của bạn
Dịch vụ được yêu cầu không phải là lợi ích được bảo hiểm. Điều này là phổ biến đối với những thứ như phẫu thuật thẩm mỹ hoặc phương pháp điều trị không được FDA chấp thuận. Nó cũng phổ biến nếu bạn đã mua một chương trình không được quy định bởi các quy tắc của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (chẳng hạn như một chương trình sức khỏe ngắn hạn hoặc chương trình bồi thường cố định) và do đó không phải chi trả các dịch vụ mà bạn có thể mong đợi một sức khỏe lên kế hoạch chi trả những thứ như thuốc theo toa, chăm sóc sức khỏe tâm thần, chăm sóc thai sản, v.v.
Sự cố mạng của nhà cung cấp
Tùy thuộc vào cách hệ thống chăm sóc được quản lý trong chương trình sức khỏe của bạn được cấu trúc, bạn chỉ có thể được bảo hiểm cho các dịch vụ được cung cấp bởi các bác sĩ và các cơ sở nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình của bạn. Nếu bạn đang tìm kiếm sự cho phép trước để một dịch vụ được thực hiện bởi nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, công ty bảo hiểm có thể từ chối ủy quyền nhưng sẵn sàng xem xét nếu bạn chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
Ngoài ra, bạn có thể cố gắng thuyết phục công ty bảo hiểm rằng nhà cung cấp bạn đã chọn là nhà cung cấp duy nhất có khả năng cung cấp dịch vụ này. Trong trường hợp đó, họ có thể đưa ra một ngoại lệ và cung cấp bảo hiểm (lưu ý rằng nhà cung cấp có thể cân đối hóa đơn cho bạn về khoản chênh lệch giữa số tiền công ty bảo hiểm của bạn trả và số tiền nhà cung cấp tính phí, vì nhà cung cấp này chưa ký thỏa thuận mạng với công ty bảo hiểm của bạn) .
Thiếu chi tiết
Có lẽ không có đủ thông tin được cung cấp với yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước. Ví dụ: bạn đã yêu cầu chụp MRI bàn chân của mình, nhưng văn phòng bác sĩ không gửi bất kỳ thông tin nào về vấn đề ở chân của bạn.
Bạn đã không tuân theo các quy tắc của chương trình sức khỏe của mình
Giả sử chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn được ủy quyền trước cho một xét nghiệm cụ thể không khẩn cấp. Bạn đã hoàn thành bài kiểm tra mà không cần sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm của bạn. Công ty bảo hiểm của bạn có quyền từ chối thanh toán cho xét nghiệm đó - ngay cả khi bạn thực sự cần - bởi vì bạn đã không tuân theo các quy tắc của chương trình sức khỏe.
Trong bất kỳ tình huống không khẩn cấp nào, tốt nhất bạn nên liên hệ với công ty bảo hiểm của mình trước khi lên lịch thủ tục y tế, để đảm bảo bạn tuân theo bất kỳ quy tắc nào mà họ có liên quan đến mạng lưới nhà cung cấp, ủy quyền trước, liệu pháp từng bước, v.v.
Làm gì khi bị từ chối
Cho dù chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu đối với một dịch vụ mà bạn đã nhận được hay từ chối yêu cầu ủy quyền trước, thì việc bị từ chối thật khó chịu. Nhưng từ chối không có nghĩa là bạn không được phép để có dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể đó. Thay vào đó, điều đó có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ không trả tiền cho dịch vụ hoặc bạn cần phải khiếu nại quyết định và có khả năng sẽ được bảo hiểm nếu kháng nghị của bạn thành công.
Nếu bạn sẵn sàng tự chi trả cho việc điều trị bằng tiền túi, bạn có thể có dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà không bị chậm trễ thêm.
Nếu bạn không có khả năng trả tiền túi hoặc nếu bạn không muốn, bạn có thể muốn xem xét nguyên nhân của việc từ chối để xem liệu bạn có thể lật ngược tình thế hay không. Quy trình này được gọi là khiếu nại từ chối và nó có thể được thực hiện cùng với việc từ chối ủy quyền trước hoặc từ chối yêu cầu sau dịch vụ.
Tất cả các chương trình sức khỏe đều có quy trình để khiếu nại từ chối, được luật hóa bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Quy trình kháng nghị sẽ được nêu trong thông tin bạn nhận được khi được thông báo rằng yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước của bạn đã bị từ chối . Thực hiện theo quy trình kháng nghị của chương trình sức khỏe của bạn một cách cẩn thận. Lưu giữ hồ sơ tốt về từng bước bạn đã thực hiện, thời điểm bạn thực hiện và người bạn đã nói chuyện với nếu bạn đang làm mọi việc qua điện thoại.
Nếu bạn không thể giải quyết vấn đề bằng cách làm việc nội bộ trong chương trình sức khỏe của mình, bạn có thể yêu cầu đánh giá bên ngoài về việc từ chối. Điều này có nghĩa là cơ quan chính phủ hoặc bên thứ ba trung lập khác sẽ xem xét việc từ chối yêu cầu của bạn.