NộI Dung
- Lợi ích của Mô hình Chăm sóc Ban đầu Trực tiếp
- Nhược điểm của Mô hình Chăm sóc Ban đầu Trực tiếp
- Chi phí Chăm sóc Chính Trực tiếp Bao nhiêu?
- Các kế hoạch không phù hợp khi được bảo hiểm độc lập
- Chăm sóc ban đầu trực tiếp so với Y học trợ giúp đặc biệt
- Quy định về Kế hoạch Chăm sóc Ban đầu Trực tiếp
- Thành viên không thể đóng góp cho HSA
- Một lời từ rất tốt
Mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp chỉ chiếm một phần nhỏ so với dịch vụ chăm sóc ban đầu được cung cấp ở Hoa Kỳ - có khoảng 1.000 phương pháp chăm sóc ban đầu trực tiếp cung cấp dịch vụ chăm sóc cho khoảng 500.000 bệnh nhân - nhưng nó đang phát triển đều đặn, vì hầu như tất cả các phương pháp đó đã mở ra trong thời gian qua thập kỷ.
Lợi ích của Mô hình Chăm sóc Ban đầu Trực tiếp
Mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp cho phép bác sĩ dành nhiều thời gian hơn cho mỗi bệnh nhân: Khoảng 30-60 phút cho mỗi lần khám, trái ngược với 12-15 phút cho mỗi lần khám ở phòng khám truyền thống dựa vào thanh toán bảo hiểm y tế.
Bởi vì họ không giải quyết các thủ tục giấy tờ bảo hiểm y tế hoặc quan liêu, các cơ sở chăm sóc ban đầu trực tiếp dành ít thời gian và tiền bạc hơn cho các công việc hành chính. Và bệnh nhân có thể trả một khoản phí hàng tháng và được bao trả toàn bộ dịch vụ chăm sóc chính của họ, mà không phải lo lắng về các khoản khấu trừ hoặc đồng thanh toán riêng cho mỗi thủ tục.
Việc loại bỏ chi phí tự trả tại thời điểm thực hiện dịch vụ có nghĩa là bệnh nhân ít có khả năng tránh tìm kiếm sự chăm sóc do chi phí. Kết hợp với việc tăng thời gian mà bác sĩ dành cho mỗi bệnh nhân, mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp có thể thuận lợi hơn trong việc giải quyết triệt để nhu cầu chăm sóc ban đầu của bệnh nhân ngay khi họ phát sinh. Điều này có thể ngăn họ leo thang thành các tình huống cần chăm sóc cấp cứu hoặc nội trú.
Bởi vì các bác sĩ không cần phải lo lắng về việc liệu công ty bảo hiểm của bệnh nhân có bao trả các dịch vụ từ xa hay không, hầu hết các thành viên chăm sóc chính trực tiếp cho phép bệnh nhân tiếp cận dịch vụ chăm sóc thông qua cuộc gọi điện thoại, email hoặc trò chuyện video, tất cả đều có thể hiệu quả và thuận tiện hơn so với tham khảo ý kiến cá nhân, tùy thuộc vào tình hình.
Nhược điểm của Mô hình Chăm sóc Ban đầu Trực tiếp
Các bác sĩ sử dụng mô hình thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp thường có tổng số từ 600 đến 800 bệnh nhân, trái ngược với hơn 2.000 bệnh nhân cho các bác sĩ theo phương pháp chăm sóc ban đầu truyền thống được các công ty bảo hiểm y tế trả trên cơ sở phí dịch vụ.
Đây chắc chắn là một lợi ích cho những bệnh nhân được chăm sóc theo mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp, nhưng có những lo ngại rằng mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu bác sĩ chăm sóc chính trong cơ sở phòng khám dựa trên bảo hiểm truyền thống. (Cũng có một lập luận được đưa ra rằng sự phát triển của mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp có thể khuyến khích nhiều bác sĩ tham gia thực hành gia đình hơn, vì họ sẽ không phải đối mặt với những vấn đề đau đầu về hành chính thường gây ra cho bác sĩ trong các phương pháp truyền thống).
Có những lo ngại rằng mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp vốn dĩ tạo ra một hệ thống hai cấp, trong đó những người không có khả năng chi trả tư cách thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp (ngoài phí bảo hiểm y tế của họ) có thể phải đợi lâu hơn để đặt lịch hẹn và nhận được ít thời gian hơn với bác sĩ của họ trong cuộc hẹn của họ. Các bác sĩ cho biết:
Vì phí của thành viên chăm sóc chính trực tiếp là như nhau bất kể họ sử dụng bao nhiêu dịch vụ chăm sóc trong một tháng nhất định, nên có những lo ngại rằng các hoạt động chăm sóc chính có thể được khuyến khích để hạn chế việc chăm sóc. Và ngược lại, những bệnh nhân tham gia vào các chương trình thành viên chăm sóc chính trực tiếp có thể được khuyến khích sử dụng quá mức dịch vụ chăm sóc, vì về cơ bản họ đã trả trước cho nó bằng phí thành viên của họ.
Điều quan trọng là các thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp phải hiểu kỹ những gì được bảo hiểm theo phí hội viên của họ và duy trì bảo hiểm y tế chính cho các trường hợp nằm ngoài phạm vi của chương trình chăm sóc ban đầu trực tiếp (nhưng điều đó sẽ thiệt hại về tài chính nếu không được bảo hiểm). Nhưng các báo cáo chỉ ra rằng có một số hoạt động chăm sóc ban đầu trực tiếp trong đó có tới một nửa số thành viên không có bảo hiểm, hoàn toàn dựa vào thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp để được bảo hiểm sức khỏe của họ.
Và trong khi giả định chung là mô hình chăm sóc ban đầu trực tiếp là có lợi cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế, thì có thể có những khó khăn về tài chính với những mô hình này, giống như những mô hình truyền thống. Qliance có trụ sở tại Seattle, được coi là cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu trực tiếp đầu tiên, đã đóng cửa vào năm 2017 do "khó khăn tài chính quá lớn".
Chi phí Chăm sóc Chính Trực tiếp Bao nhiêu?
Tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp thường có chi phí trong khoảng từ $ 50 đến $ 150 mỗi tháng. Các khoản phí này có thể do các thành viên tự chi trả, nhưng người sử dụng lao động cũng có thể cung cấp tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp cho nhân viên của họ, thường kết hợp với một chuyên gia tự bảo hiểm kế hoạch sức khỏe y tế. Một số tư cách thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp do chủ lao động tài trợ bao gồm các cơ sở chăm sóc ban đầu tại chỗ, cho phép nhân viên tìm kiếm dịch vụ chăm sóc mà không cần phải đi bất cứ đâu và ít bị gián đoạn trong ngày làm việc của họ.
Đối với các dịch vụ được bao trả đầy đủ theo thỏa thuận chăm sóc chính trực tiếp, bệnh nhân sẽ không phải trả bất kỳ khoản nào khác khi họ đến gặp bác sĩ. Nhưng điều quan trọng là phải hiểu chi tiết về những gì được bảo hiểm trong tư cách thành viên và những gì không.
Một số tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp bao gồm một phạm vi dịch vụ khá hạn chế, trong khi những tư cách khác thì mở rộng hơn. Các dịch vụ như làm việc trong phòng thí nghiệm và hình ảnh có thể có phí bổ sung. Và trong khi một số thành viên chăm sóc chính trực tiếp bao trả chi phí của các loại thuốc cơ bản, hầu hết các loại thuốc sẽ yêu cầu một khoản phí bổ sung. Nhưng tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp có thể được cấu trúc để không có sự đánh dấu vào các khoản phí này, với bệnh nhân trả chi phí bán buôn thay vì chi phí bán lẻ.
Các kế hoạch không phù hợp khi được bảo hiểm độc lập
Bất kể các dịch vụ chăm sóc ban đầu được bao trả có toàn diện đến đâu, các dịch vụ y tế ngoài chăm sóc ban đầu sẽ không được bao trả dưới tư cách thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp. Chăm sóc đặc biệt, phẫu thuật, chăm sóc nội trú, chăm sóc cấp cứu (bao gồm cả vận chuyển cấp cứu), v.v. nằm ngoài phạm vi của kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp. Vì đây là những thứ có thể rất nhanh chóng trở nên không đủ khả năng chi trả đối với người bình thường, các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu trực tiếp thường khuyến nghị các thành viên của họ cũng có bảo hiểm y tế chính.
Các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp có thể đóng vai trò là một bổ sung hữu ích cho chương trình sức khỏe có mức bảo hiểm trước khấu trừ cao và hạn chế cho chăm sóc chính. Ví dụ: nếu chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn có khoản khấu trừ $ 5.000 và tính tất cả các khoản chăm sóc không phòng ngừa của bạn vào khoản khấu trừ, thì tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp có thể khiến bạn có nhiều khả năng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc y tế thông thường nếu và khi bạn cần.
Chi phí kết hợp của phí bảo hiểm y tế cộng với tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp có thể sẽ thấp hơn phí bảo hiểm cho một chương trình bảo hiểm sức khỏe mạnh mẽ hơn cung cấp bảo hiểm trước khấu trừ rộng rãi cho chăm sóc thường xuyên / chăm sóc chính. [Tuy nhiên, như được mô tả bên dưới, tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp sẽ khiến bạn không đủ điều kiện để đóng góp vào tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA), ngay cả khi bạn có chương trình sức khỏe được khấu trừ cao đủ tiêu chuẩn HSA làm bảo hiểm y tế chính của mình.]
Mọi người cũng thường kết hợp tư cách thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp với bảo hiểm y tế không tuân thủ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, bao gồm các kế hoạch bồi thường cố định, các kế hoạch chia sẻ dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các kế hoạch sức khỏe ngắn hạn có khoản khấu trừ khá cao. Mặc dù sự kết hợp có thể đáp ứng hầu hết các nhu cầu hàng ngày, nhưng chắc chắn có thể có những khoảng cách về phạm vi bảo hiểm phát sinh khi mọi người dựa vào các kế hoạch không tuân thủ ACA. Điều này có thể đặc biệt đúng đối với các tình trạng đã có từ trước, các vấn đề y tế thảm khốc và một số loại chăm sóc nhất định được bao trả trong các chương trình tuân thủ ACA nhưng bị loại trừ trong các chương trình không tuân thủ.
Nếu bạn dự định kết hợp một kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp với một chương trình bảo hiểm sức khỏe không tương thích với Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, hãy nhớ đọc kỹ bản in đẹp và hiểu đầy đủ những gì không được bao trả trong các chương trình kết hợp của bạn.
Chăm sóc ban đầu trực tiếp so với Y học trợ giúp đặc biệt
Tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp khác với y học trợ giúp đặc biệt ở một số điểm, mặc dù cả hai mô hình đều dựa trên ý tưởng rằng bệnh nhân (hoặc, trong một số trường hợp, người sử dụng lao động của họ) phải trả phí thành viên để được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản. Nhưng trong khi các hoạt động trợ giúp đặc biệt có xu hướng phục vụ cho nhóm khách hàng có thu nhập cao hơn và thường chấp nhận bảo hiểm y tế bên cạnh phí trợ giúp đặc biệt của họ, các hoạt động chăm sóc chính trực tiếp thường dựa hoàn toàn vào phí hội viên do bệnh nhân trả.
Quy định về Kế hoạch Chăm sóc Ban đầu Trực tiếp
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đặc biệt cho phép các kế hoạch bảo hiểm sức khỏe tuân thủ ACA cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu thông qua kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp, kết hợp với phần còn lại của bảo hiểm tuân thủ ACA tổng thể của chương trình y tế. Nhưng hầu hết các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp là độc lập tư cách thành viên, tách biệt với bảo hiểm y tế y tế chính.
Các thành viên nên duy trì bảo hiểm y tế chính bên cạnh tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp, nhưng không nhất thiết phải có. Trước năm 2019, ACA yêu cầu hầu như tất cả người Mỹ phải duy trì bảo hiểm y tế (tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp độc lập không đáp ứng yêu cầu này) hoặc trả tiền phạt, trừ khi họ đủ điều kiện để được miễn trừ. Nhưng hình phạt cho việc không có bảo hiểm y tế đã được loại bỏ sau cuối năm 2018, vì vậy sẽ không còn hình phạt đối với những người chỉ dựa vào tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp (trừ khi họ ở Massachusetts, New Jersey, California, Rhode Island, hoặc Đặc khu Columbia, tất cả đều áp dụng hình phạt đối với những cư dân không có bảo hiểm tính đến năm 2020).
Chính phủ liên bang không coi các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp độc lập là bảo hiểm y tế, vì vậy chúng không được điều chỉnh theo luật bảo hiểm y tế liên bang. Một số tiểu bang có quy định áp dụng cho các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp, nhưng tính đến năm 2018, đã có luật ở 24 tiểu bang miễn trừ cụ thể các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp khỏi luật bảo hiểm và giám sát quy định của tiểu bang (con số này đã tăng lên 28 tiểu bang vào năm 2019) . Một số tiểu bang có các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng rõ ràng được tích hợp trong luật của họ. Nhưng ở một số người trong số họ, chẳng hạn, không có quy tắc nào để ngăn các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp bỏ bệnh nhân nếu họ bắt đầu sử dụng ngày càng nhiều dịch vụ.
Một số tiểu bang miễn giám sát bảo hiểm trực tiếp cho các kế hoạch chăm sóc ban đầu đã áp đặt nhiều hạn chế khác. Ví dụ: Colorado đã ban hành luật vào năm 2017 để miễn các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp khỏi luật bảo hiểm của tiểu bang, nhưng tiểu bang cấm các hoạt động chăm sóc chính trực tiếp đăng ký các thành viên có bảo hiểm Colorado Medicaid (chăm sóc chính trực tiếp đặc biệt phổ biến ở Colorado; tiểu bang là nhà cho 2% dân số Hoa Kỳ, nhưng khoảng 10% các phòng khám chăm sóc ban đầu trực tiếp của đất nước.)
Tuy nhiên, có những tiểu bang khác đã đóng vai trò tích cực trong việc giám sát các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp, với các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng đáng kể. Nếu bạn đang xem xét một kế hoạch chăm sóc chính trực tiếp, bạn nên liên hệ với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang của bạn và hỏi xem-và ở mức độ nào các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp được quy định trong tiểu bang.
Thành viên không thể đóng góp cho HSA
Những người ghi danh vào các chương trình sức khỏe được khấu trừ cao (HDHP) được phép đóng góp tiền trước thuế vào tài khoản tiết kiệm sức khỏe. HDHP là một thuật ngữ dành riêng cho IRS - nó không có nghĩa là bất kỳ chương trình nào có mức khấu trừ cao.
Và IRS có những quy định rất cụ thể về những khoản bảo hiểm nào khác mà một người có thể có (ngoài HDHP) và vẫn đủ điều kiện để đóng góp cho HSA. Nó được giới hạn trong phạm vi bảo hiểm bổ sung cho các tai nạn, nha khoa, thị lực, khuyết tật và chăm sóc dài hạn, cũng như bảo hiểm theo bồi thường cho người lao động, một kế hoạch bệnh hiểm nghèo / cụ thể hoặc một kế hoạch bồi thường cố định.
Nhưng không có ngoại lệ đối với các kế hoạch chăm sóc ban đầu trực tiếp. Điều đó có nghĩa là những người đã đăng ký vào các chương trình này không đủ điều kiện để đóng góp cho HSA, ngay cả khi họ có bảo hiểm HDHP và nếu không sẽ đủ điều kiện HSA.
Quốc hội đã đưa ra các dự luật để thay đổi các quy tắc liên quan đến HSA và chăm sóc chính trực tiếp, nhưng không có dự luật nào được thông qua. Một số đã tập trung vào việc cho phép những người có HDHP đóng góp vào HSA ngay cả khi họ có tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp. Những người khác đã bao gồm các điều khoản cho phép mọi người sử dụng quỹ HSA để trả phí thành viên chăm sóc ban đầu trực tiếp.
Vào năm 2019, Tổng thống Trump đã ban hành một lệnh hành pháp chỉ đạo Bộ Tài chính đề xuất các quy định mới cho phép phí hội viên chăm sóc chính trực tiếp được tính là chi phí y tế có thể được khấu trừ thuế, điều này sẽ cho phép mọi người sử dụng quỹ HSA để trang trải cho hội viên. lệ phí.
Nếu và khi các quy định này được hoàn thiện, chúng có thể hữu ích cho những người đã tích lũy quỹ HSA và muốn sử dụng chúng để trả phí thành viên chăm sóc chính trực tiếp - ngay cả khi không có thay đổi quy tắc để cho phép mọi người đóng góp vào HSA khi họ có quỹ chính trực tiếp tư cách thành viên chăm sóc ngoài HDHP của họ. Vì không có điều khoản "sử dụng hoặc mất nó" với HSA, mọi người có thể tiếp tục sử dụng quỹ HSA sau khi không còn được HDHP bao trả và đủ điều kiện đóng góp cho HSA.
Một lời từ rất tốt
Bảo hiểm y tế và chăm sóc sức khỏe rất tốn kém. Phí bảo hiểm và chi phí tự trả tiếp tục tăng cao, và các gia đình ngày càng phải xoay xở chi phí để trang trải chi phí chăm sóc y tế. Tư cách thành viên chăm sóc chính trực tiếp có thể mang lại cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc chính với mức phí phải chăng hàng tháng và với các tính năng tiện lợi như tư vấn qua điện thoại, email và video. Nhưng điều quan trọng là phải hiểu rõ ràng về bất kỳ kế hoạch nào bạn đang xem xét và biết cách tiểu bang của bạn điều chỉnh các kế hoạch này. Cho dù các dịch vụ bao gồm của chương trình chăm sóc chính trực tiếp ấn tượng đến mức nào, bạn cũng cần duy trì bảo hiểm y tế chính. Chi phí của dịch vụ chăm sóc không chính, nếu và khi bạn cần, sẽ nhanh chóng làm giảm chi phí của chăm sóc chính, và sẽ hoàn toàn không đủ khả năng chi trả cho hầu hết những người không có bảo hiểm y tế chính.