NộI Dung
- Tại sao mạng lưới của Chương trình sức khỏe của bạn lại quan trọng
- Thay đổi mạng nhà cung cấp theo ACA
Mạng lưới của chương trình sức khỏe bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe như bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ chuyên khoa, phòng thí nghiệm, cơ sở X-Ray, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, cơ sở chăm sóc sức khỏe, nhà cung cấp thiết bị y tế, trung tâm truyền dịch, bác sĩ nắn khớp xương, bác sĩ chuyên khoa và trung tâm phẫu thuật trong ngày.
Các công ty bảo hiểm sức khỏe muốn bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ vì hai lý do chính:
- Các nhà cung cấp này đã đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng của chương trình sức khỏe.
- Họ đã đồng ý chấp nhận mức chiết khấu thương lượng cho các dịch vụ của họ, đổi lấy số lượng bệnh nhân mà họ sẽ nhận được khi trở thành một phần của mạng lưới của chương trình.
Tại sao mạng lưới của Chương trình sức khỏe của bạn lại quan trọng
Bạn sẽ trả các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm thấp hơn khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp trong mạng lưới, so với khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới và chi phí tự trả tối đa của bạn sẽ được giới hạn ở mức mức độ thấp hơn.
Trên thực tế, nhiều HMO thậm chí sẽ không trả tiền cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới ngoại trừ những trường hợp giảm nhẹ. Các PPO thậm chí ít hạn chế hơn thường tính phí 20 hoặc 30% đồng bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng và 50 hoặc 60% đồng bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới và có xu hướng có các khoản khấu trừ và chi phí tối đa cao hơn khi bạn ra ngoài mạng lưới. Trong một số trường hợp, họ hoàn toàn không giới hạn chi phí tự trả nếu bạn gặp nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới (ACA yêu cầu các chương trình sức khỏe giới hạn chi phí tự trả cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng chỉ trong- mạng; không có hạn chế về mức chi phí tự trả cao có thể có nếu bạn ra ngoài mạng).
Một nhà cung cấp trong mạng lưới lập hóa đơn trực tiếp cho chương trình sức khỏe của bạn, chỉ thu khoản đồng thanh toán hoặc số tiền khấu trừ từ bạn tại thời điểm sử dụng dịch vụ (đối với đồng bảo hiểm, là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền-thay vì tỷ lệ cố định như đồng thanh toán và khoản khấu trừ-đó nói chung tốt hơn là yêu cầu nhà cung cấp xuất hóa đơn bảo hiểm trước, và sau đó hóa đơn của bạn sẽ được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm của tỷ lệ thương lượng mà nhà cung cấp dịch vụ có với nhà cung cấp).
Tuy nhiên, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể không nộp đơn yêu cầu bảo hiểm cho bạn. Trên thực tế, nhiều người yêu cầu bạn phải tự thanh toán toàn bộ hóa đơn và sau đó gửi yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm để công ty bảo hiểm có thể trả lại tiền cho bạn. Đó là số tiền trả trước của bạn, và nếu có vấn đề với yêu cầu bồi thường, bạn là người mất tiền.
Nhà cung cấp trong mạng lưới không được phép lập hóa đơn cho bạn. Họ phải chấp nhận mức phí theo hợp đồng, bao gồm khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm của bạn, như là khoản thanh toán đầy đủ nếu không họ sẽ vi phạm hợp đồng với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn.
Nhưng vì các nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có bất kỳ hợp đồng nào với công ty bảo hiểm của bạn nên những quy tắc đó không áp dụng cho họ.Ở một số tiểu bang, nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới có thể tính phí bạn bất cứ thứ gì họ chọn, bất kể công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn nói là phí hợp lý và thông lệ cho dịch vụ đó. Vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ chỉ trả một tỷ lệ phần trăm của phí hợp lý và thông thường (giả sử chương trình của bạn bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống, hầu hết không bao gồm), bạn sẽ được thanh toán cho toàn bộ phần còn lại của hóa đơn với nhà cung cấp ngoại mạng. Vì vậy, một nhà cung cấp trong mạng thường là lựa chọn tốt nhất.
Thay đổi mạng nhà cung cấp theo ACA
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu các chương trình y tế chi trả các dịch vụ khẩn cấp ngoài mạng lưới với cùng mức chia sẻ chi phí mà họ sẽ sử dụng nếu nhà cung cấp đã ở trong mạng lưới.
Nhưng không có yêu cầu nào rằng phòng cấp cứu ngoài mạng lưới chấp nhận thanh toán ở cấp độ mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn dưới dạng thanh toán toàn bộ. Điều đó có nghĩa là bệnh viện vẫn được phép thanh toán hóa đơn cho bạn đối với phần chăm sóc khẩn cấp mà bạn đã nhận mà không được thanh toán bằng khoản thanh toán cấp mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn (bạn có thể thấy điều này có thể xảy ra như thế nào, khi bạn cân nhắc rằng các chương trình sức khỏe thương lượng thấp hơn chi phí với các bệnh viện trong hệ thống của họ và một bệnh viện ngoài hệ thống có thể không coi những mức phí thấp hơn đó là đủ).
Trong thị trường cá nhân (bảo hiểm sức khỏe bạn mua cho chính mình, thay vì nhận từ chủ lao động hoặc từ một chương trình của chính phủ như Medicare hoặc Medicaid), mạng lưới nhà cung cấp đã thu hẹp trong vài năm qua. Có nhiều lý do cho điều này, bao gồm:
- Các hãng bảo hiểm sức khỏe đã tập trung vào việc tìm kiếm các nhà cung cấp mang lại giá trị tốt nhất.
- Các mạng nhỏ hơn mang lại cho các nhà mạng nhiều khả năng thương lượng hơn về giá cả.
- Các kế hoạch PPO mạng rộng có xu hướng thu hút bệnh nhân nặng hơn, và chi phí yêu cầu bồi thường cao hơn.
- HMO với các yêu cầu về người giữ cổng giúp các công ty bảo hiểm giảm chi phí, trái ngược với PPO, nơi bệnh nhân có thể chọn trực tiếp đến gặp bác sĩ chuyên khoa có chi phí cao hơn.
Các hãng bảo hiểm trên thị trường cá nhân không còn có thể sử dụng bảo lãnh y tế để từ chối bảo hiểm cho những người có bệnh từ trước. Và phạm vi bảo hiểm mà họ phải cung cấp là khá đồng đều và rộng rãi, nhờ vào các yêu cầu phúc lợi sức khỏe thiết yếu của ACA. Các nhà cung cấp dịch vụ cũng bị hạn chế về tỷ lệ phần trăm đô la cao cấp mà họ có thể chi cho chi phí hành chính.
Tất cả những điều này đã khiến họ có ít lựa chọn hơn để cạnh tranh về giá. Một con đường mà họ vẫn có là chuyển từ các kế hoạch PPO mạng rộng đắt hơn sang các HMO mạng hẹp. Đó là xu hướng ở nhiều bang trong vài năm qua và một số bang không còn nhà mạng lớn nào cung cấp gói PPO trên thị trường cá nhân. Đối với những người đăng ký khỏe mạnh, điều này nói chung không phải là vấn đề, vì họ không có xu hướng có một danh sách rộng rãi các nhà cung cấp hiện có mà họ muốn tiếp tục sử dụng. Nhưng các PPO mạng lưới rộng có xu hướng thu hút những người đăng ký ốm - mặc dù phí bảo hiểm cao hơn - bởi vì chúng cho phép tiếp cận với nhiều chuyên gia và cơ sở y tế hơn. Vì các chương trình sức khỏe không còn có thể phân biệt đối xử với những người đăng ký bị bệnh bằng cách từ chối bảo hiểm của họ, thay vào đó, nhiều nhà cung cấp dịch vụ đã chọn giới hạn mạng lưới của họ.
Ở một số tiểu bang, các mạng phân cấp có sẵn, với mức chia sẻ chi phí thấp hơn cho những bệnh nhân sử dụng các nhà cung cấp trong cấp ưu tiên của nhà cung cấp dịch vụ.
Tất cả những điều này có nghĩa là điều quan trọng hơn bao giờ hết là xem xét chi tiết về mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn, tốt nhất là trước khi bạn cần sử dụng bảo hiểm của mình. Đảm bảo rằng bạn hiểu liệu chương trình của bạn có bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hay không (nhiều người thì không) và nếu có, bạn sẽ phải trả bao nhiêu chi phí. Đảm bảo rằng bạn biết liệu chương trình của mình có yêu cầu bạn phải nhận giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính trước khi bạn gặp bác sĩ chuyên khoa hay không và đối với những dịch vụ nào thì cần phải có sự cho phép trước. Bạn càng biết nhiều về mạng lưới chương trình của mình, bạn càng ít căng thẳng hơn khi cuối cùng bạn cần sử dụng bảo hiểm của mình cho một yêu cầu y tế quan trọng.