NộI Dung
- Miễn trừ Medicaid
- Quy trình Phê duyệt Quy tắc và Miễn trừ
- Dịch vụ Chăm sóc Định chế và Tại nhà và Dựa vào Cộng đồng là gì?
- Medicaid "Chọn không tham gia"
Việc miễn trừ Medicaid cho phép các tiểu bang kiểm tra và phát triển các cách nó cung cấp các chương trình do Medicaid tài trợ của chính mình khác với chương trình liên bang tiêu chuẩn. Các chương trình này có thể có các yêu cầu về tính đủ điều kiện duy nhất hoặc các chương trình có thể hoạt động giống như các tổ chức chăm sóc được quản lý. Ví dụ, các chương trình Medicaid có thể được thiết kế cho những nhóm dân cư cụ thể có nhu cầu, chẳng hạn như người già hoặc phụ nữ mang thai.
Tại Hoa Kỳ, Medicaid là dịch vụ xã hội được tài trợ lớn nhất cho các nhu cầu y tế và chăm sóc sức khỏe của những người có thu nhập thấp. Mặc dù tất cả các tiểu bang hiện đang chấp nhận một số tài trợ Medicaid và có các chương trình Medicaid của riêng họ, các chương trình đó khác nhau. Ngoài việc có thể nộp đơn xin miễn trừ Medicaid, các tiểu bang cũng có thể "chọn không tham gia" chấp nhận các yêu cầu và tài trợ Medicaid mới.
Các khoản miễn trừ cũng có thể được áp dụng cho Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (CHIP), chương trình này cung cấp quỹ liên bang để phù hợp với quỹ tiểu bang được sử dụng để bảo hiểm cho trẻ em không được bảo hiểm trong các gia đình có thu nhập khá thấp nhưng không đủ thấp để đủ điều kiện hưởng Medicaid (điều kiện CHIP thay đổi đáng kể từ tiểu bang này sang tiểu bang khác, nhưng mở rộng cho các hộ gia đình có thu nhập ít nhất 200% mức nghèo ở hầu hết mọi tiểu bang; ở New York, trẻ em đủ điều kiện nhận CHIP với thu nhập hộ gia đình cao bằng 400% mức nghèo).
Miễn trừ Medicaid
Việc từ bỏ Medicaid có thể có nhiều tên khác nhau. Những cái tên này bao gồm 1115 trường hợp miễn trừ (được ủy quyền bởi Mục 1115 của Đạo luật An sinh xã hội), sự từ bỏ năm 1915 (được ủy quyền bởi Mục 1915 của Đạo luật An sinh xã hội), các dịch vụ từ bỏ, chương trình miễn trừ, miễn trừ Dịch vụ Tại nhà và Cộng đồng (HCBS), cũng như tên duy nhất cho các tiểu bang cụ thể.
Có một số hình thức từ bỏ Medicaid, mặc dù chúng thuộc thẩm quyền của Mục 1115 và 1915 của Đạo luật An sinh Xã hội:
- Miễn trừ Mục 1115 cho phép các dự án nghiên cứu và trình diễn được thiết kế để tạm thời thử nghiệm các tùy chọn đủ điều kiện hoặc phạm vi bảo hiểm mở rộng, cũng như các phương pháp tài trợ và phân phối Medicaid. Việc miễn trừ Mục 1115 về cơ bản cho phép các chương trình "thí điểm" hoặc "trình diễn" được mong đợi để nâng cao hoặc thúc đẩy phạm vi bảo hiểm và hiệu quả. Với việc mở rộng Medicaid theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các trường hợp miễn trừ 1115 ngày càng trở nên phổ biến khi các tiểu bang tìm kiếm những cách độc đáo để thực hiện mở rộng Medicaid và sử dụng nguồn tài trợ liên bang bổ sung đã chảy đến các tiểu bang để mở rộng khả năng tiếp cận bảo hiểm. Tổ chức Gia đình Kaiser theo dõi 1115 sự từ bỏ đã được phê duyệt và đang chờ xử lý và mục đích của chúng theo từng tiểu bang; thông tin này được cung cấp công khai trực tuyến. Để được chấp thuận, đề xuất miễn trừ Mục 1115 phải mang tính trung lập về ngân sách đối với chính phủ liên bang (tức là, chính phủ liên bang không thể chi tiêu nhiều hơn khi có sự miễn trừ đó so với mức họ sẽ chi mà không có nó ). Tổ chức Gia đình Kaiser theo dõi 1115 sự từ bỏ đã được phê duyệt và đang chờ xử lý và mục đích của chúng theo từng tiểu bang; thông tin này được công khai trên mạng. Kể từ năm 2018, Chính quyền Trump đã chấp thuận các yêu cầu công việc của Medicaid cho một số tiểu bang thông qua quy trình miễn trừ 1115. Mặc dù nhiều bang đã chấp thuận, nhưng một số bang vẫn đang trong quá trình kháng cáo pháp lý đối với yêu cầu này. Trước năm 2018, các yêu cầu công việc của Medicaid đã được nhiều bang đề xuất nhưng chưa được chính phủ liên bang chấp thuận.
- Mục 1915 (b) từ bỏ cho phép các tiểu bang phát triển các kế hoạch chăm sóc có quản lý của Medicaid. Các cơ quan Medicaid của tiểu bang có thể ký hợp đồng với các tổ chức chăm sóc được quản lý (MCO) để giúp quản lý chất lượng, việc sử dụng và chi phí, đồng thời làm việc để cải thiện hiệu suất kế hoạch và kết quả của bệnh nhân. MCO cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những người thụ hưởng Medicaid và nhận thanh toán cho các dịch vụ này từ quỹ Medicaid của tiểu bang. Tính đến năm 2017, 69% tất cả những người thụ hưởng Medicaid trên toàn quốc đã đăng ký MCO.
- Phần 1915 (c) Miễn trừ Dịch vụ Tại gia và Dựa vào Cộng đồng (HCBS) cho phép người thụ hưởng nhận được các phúc lợi chăm sóc sức khỏe dài hạn tại nhà hoặc trong các cơ sở cộng đồng bên ngoài các cơ sở thể chế, chẳng hạn như viện dưỡng lão. Các bộ lạc người Mỹ bản địa có thể ký hợp đồng với các bang để quản lý các trường hợp miễn trừ năm 1915 (c) thông qua Dịch vụ Y tế Ấn Độ. Trong lĩnh vực HCBS, các bang cũng có thể đề xuất các trường hợp miễn trừ 1915 (i), 1915 (j) và 1915 (k), cung cấp thêm sự linh hoạt trong việc cung cấp HCBS cho những cư dân đủ điều kiện.
- Miễn trừ kết hợp hoặc đồng thời Mục 1915 (b) và 1915 (c) cho phép một tiểu bang cung cấp các dịch vụ được xác định trong Mục 1915 (c) bằng cách ký hợp đồng với các tổ chức chăm sóc được quản lý được định nghĩa trong Mục 1915 (b). Các tổ chức chăm sóc được quản lý theo hợp đồng cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà và tại cộng đồng.
Quy trình Phê duyệt Quy tắc và Miễn trừ
Mỗi loại miễn trừ Medicaid có các quy tắc khác nhau áp dụng cho nó. Các đề xuất miễn trừ của tiểu bang được đánh giá và phê duyệt / đang chờ xử lý (hoặc bị từ chối) trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Các đề xuất miễn trừ theo Mục 1115 được phê duyệt ban đầu cho tối đa năm năm, với thời gian gia hạn ba năm. Các miễn trừ theo Mục 1915 từng được chấp thuận trong khoảng thời gian hai năm, nhưng trong một số trường hợp, chúng cũng có thể được chấp thuận trong năm năm.
Dịch vụ Chăm sóc Định chế và Tại nhà và Dựa vào Cộng đồng là gì?
Đối với những cá nhân cần chăm sóc lâu dài, chẳng hạn như người cao tuổi, Medicaid giúp thanh toán cho dịch vụ chăm sóc này tại các cơ sở, chẳng hạn như viện dưỡng lão. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được hoặc hữu ích cho người thụ hưởng. Các miễn trừ theo Mục 1915 (c) Dịch vụ Tại nhà và Dựa vào Cộng đồng của Medicaid cung cấp dịch vụ cho những người không sống trong viện dưỡng lão. Thay vào đó, những người thụ hưởng có thể cư trú tại nhà riêng của họ, hoặc họ có thể sống với các thành viên gia đình hoặc những người chăm sóc khác, hoặc ở những nơi đặc biệt các khu cư trú và cộng đồng được hỗ trợ sinh sống hoặc cao cấp khác ngoài nhà riêng hoặc nhà dưỡng lão của họ.
Medicaid "Chọn không tham gia"
Ngoài việc miễn trừ để tạo ra các chương trình Medicaid độc đáo, các tiểu bang cũng có thể chọn "từ chối" tài trợ Medicaid nhất định nhưng vẫn giữ lại nguồn tài trợ đã thiết lập trước đó.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) cung cấp tài trợ cho việc mở rộng Medicaid cho các gia đình có thu nhập thấp và các nhà lập pháp đã có ý định chấp nhận khoản tài trợ đó là bắt buộc, với các tiểu bang không thể giữ lại tài trợ Medicaid liên bang hiện có nếu họ không chấp nhận mở rộng Medicaid kinh phí. Nhưng Tòa án Tối cao đã ra phán quyết vào năm 2012 rằng các bang không thể bắt buộc phải chấp nhận nguồn tài trợ mới (và do đó, trang trải phần chi phí mở rộng Medicaid của bang). Phán quyết này cũng có nghĩa là các bang sẽ không mất nguồn tài trợ Medicaid hiện có của họ nếu nó từ chối tài trợ mở rộng Medicaid.
Kết quả là, có 14 tiểu bang không mở rộng Medicaid, nhưng vẫn tiếp tục nhận được tài trợ Medicaid liên bang trước ACA của họ. Các tiểu bang này không phải sử dụng miễn trừ để thực hiện việc này; họ chỉ đơn giản là chưa thay đổi hướng dẫn về tính đủ điều kiện của Medicaid và không chấp nhận tài trợ liên bang mà họ sẽ nhận được nếu họ muốn mở rộng Medicaid.
Tuy nhiên, một số tiểu bang đã chọn sử dụng 1115 miễn trừ để mở rộng các chương trình Medicaid của họ theo cách hơi khác với các hướng dẫn mở rộng được nêu trong ACA. Ví dụ: Arkansas sử dụng tài trợ mở rộng Medicaid để mua các kế hoạch tư nhân trong chương trình bảo hiểm y tế của tiểu bang để đổi lấy nhóm dân số mở rộng Medicaid và tiểu bang đã có được sự miễn trừ 1115 để cho phép điều này. Phí bảo hiểm hàng tháng cho một số người đăng ký mở rộng Medicaid là một điều khoản khác mà một số tiểu bang đã thực hiện theo 1115 miễn trừ.