NộI Dung
- Phá luật
- Chích ngừa Du lịch
- Ủy quyền trước không đảm bảo thanh toán bằng bảo hiểm y tế
- Tình trạng nhập viện không chính xác: Trạng thái quan sát so với tình trạng bệnh nhân nội trú
- Chăm sóc tại nhà dưỡng lão
Phá luật
Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không thanh toán cho các chi phí chăm sóc sức khỏe mà bạn đã mắc phải khi làm điều gì đó bất hợp pháp. Được gọi là loại trừ hành vi bất hợp pháp, nếu hợp đồng bảo hiểm y tế của bạn có quy định này, điều đó có nghĩa là bạn sẽ không được thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe do bạn tham gia vào một hành vi bất hợp pháp.
Nhận hóa đơn phòng khẩn cấp với giá 2.000 đô la khi bạn tự thiêu đốt lò nướng tại bữa ăn ngoài trời của gia đình? Nó có thể bị che.
Nhận một khoản phí 200.000 đô la từ đơn vị chăm sóc vết bỏng quan trọng sau khi bạn tự bốc cháy cocaine? Nếu hợp đồng bảo hiểm y tế của bạn có điều khoản loại trừ hành vi bất hợp pháp, thì hóa đơn đó sẽ được gửi đến bạn.
Một số tiểu bang hạn chế loại trừ hành vi bất hợp pháp và nhiều tiểu bang cấm công ty bảo hiểm thực hiện loại trừ bảo hiểm dựa trên việc người được bảo hiểm bị ảnh hưởng bởi ma túy và / hoặc rượu. Bạn có thể kiểm tra với bộ phận bảo hiểm ở tiểu bang của mình để tìm hiểu thêm về việc liệu công ty bảo hiểm được phép từ chối bảo hiểm trong các tình huống liên quan đến các hành vi bất hợp pháp.
Loại trừ các hành vi bất hợp pháp thường áp dụng cho các khiếu nại do vô tình thực hiện một hành vi bất hợp pháp (ví dụ: lái xe khi say rượu). Nhưng cần sa y tế là một ví dụ về tình huống mà bản thân đơn thuốc không được bảo hiểm do một vũng lầy về tính hợp pháp của nó. Cần sa y tế là hợp pháp ở phần lớn Hoa Kỳ tính đến năm 2020, nhưng về mặt kỹ thuật, nó vẫn bất hợp pháp theo luật liên bang. Vì vậy, nó không được bảo hiểm y tế chi trả, ngay cả khi nó được bác sĩ của bạn kê đơn và hợp pháp ở tiểu bang của bạn.
Chích ngừa Du lịch
Chụp ảnh trước kỳ nghỉ nước ngoài kỳ lạ của bạn? Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không thanh toán cho việc tiêm phòng du lịch của bạn. Mặc dù tất cả các chương trình bảo hiểm y tế không dành riêng cho người lớn đều bao trả các loại vắc xin được khuyến nghị thường xuyên để chăm sóc phòng ngừa ở Hoa Kỳ, nhưng các loại vắc xin cho các bệnh nhiệt đới không phải là vấn đề ở nơi bạn sống có thể không được chương trình bảo hiểm y tế của bạn chi trả.
Cần tiêm phòng uốn ván vì bạn cắt tay làm vườn ở sân sau? Hóa đơn có thể được bảo hiểm y tế của bạn chi trả.
Cần vắc-xin sốt vàng da để bạn có thể đi bè trên sông Amazon? Hãy chuẩn bị để tự trả cho nó.
Ủy quyền trước không đảm bảo thanh toán bằng bảo hiểm y tế
Bạn có nghĩ rằng nhận được sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm y tế của bạn để chụp MRI, chụp CT hoặc thủ thuật đắt tiền, có nghĩa là công ty bảo hiểm đã đồng ý ký hóa đơn? Nghĩ lại.
Nhiều công ty bảo hiểm y tế yêu cầu ủy quyền trước trước khi thực hiện một thủ tục hoặc xét nghiệm đắt tiền. Nhưng một ủy quyền trước đã được phê duyệt không giống như một yêu cầu đã được phê duyệt. Đây là một ví dụ về điều khoản ủy quyền trước từ Cigna:
"Ủy quyền trước không phải là sự đảm bảo rằng các dịch vụ được chi trả. Ủy quyền trước là sự xác định về mức độ cần thiết về mặt y tế và không phải là sự đảm bảo cho việc thanh toán các yêu cầu. Việc hoàn trả tiền yêu cầu có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau bao gồm tính đủ điều kiện, tình trạng tham gia và lợi ích tại thời gian dịch vụ được cung cấp. "
Tất cả các công ty bảo hiểm thường có một số loại ngôn ngữ giống nhau trong bản tóm tắt về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của họ. Trong hầu hết các trường hợp, dịch vụ được ủy quyền trước sẽ được bảo hiểm sức khỏe của bạn chi trả, mặc dù bạn sẽ phải trả bất kỳ khoản chia sẻ chi phí nào được yêu cầu theo các điều khoản của chương trình. Nhưng điều quan trọng là phải hiểu rằng ủy quyền trước không phải là đảm bảo bảo hiểm và yêu cầu bồi thường vẫn có thể bị từ chối sau khi đã nộp cho công ty bảo hiểm.
Tình trạng nhập viện không chính xác: Trạng thái quan sát so với tình trạng bệnh nhân nội trú
Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không thanh toán cho thời gian nằm viện của bạn nếu bạn nhập viện như một bệnh nhân nội trú nhưng công ty bảo hiểm của bạn cho rằng bạn nên ở trong tình trạng quan sát.
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, bạn được chỉ định một trạng thái: Nội trú hoặc Quan sát.
Bệnh nhân quan sát là bệnh nhân ngoại trú về mặt kỹ thuật, mặc dù họ ở lại qua đêm hoặc thậm chí lâu hơn trong phòng bệnh giống như bệnh nhân nội trú. Nói chung, nếu bác sĩ dự kiến bạn phải ở bệnh viện ít nhất hai nửa đêm, thời gian lưu trú của bạn sẽ được coi là bệnh nhân nội trú. Nhưng bạn sẽ không biết mình đã được chỉ định trạng thái nào trừ khi bạn hỏi.
Trạng thái nhập học của bạn rất quan trọng đối với ví tiền của bạn. Nếu công ty bảo hiểm hoặc Medicare của bạn xác định rằng bạn đáng lẽ phải ở trong tình trạng quan sát khi bạn thực sự nhập viện điều trị nội trú, công ty bảo hiểm có thể từ chối thanh toán hóa đơn viện phí.
Mặt khác, nếu bạn được đặt trong tình trạng quan sát khi đang ở bệnh viện, bạn có thể phải chịu trách nhiệm cho một phần hóa đơn lớn hơn so với khi bạn ở bệnh nhân nội trú. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân Medicare, vì chăm sóc nội trú tại bệnh viện (được bao trả theo Medicare Phần A) có một khoản khấu trừ bao gồm tối đa 60 ngày trong bệnh viện, trong khi chăm sóc bệnh nhân ngoại trú (được bao trả theo Medicare Phần B) có 20% đồng bảo hiểm không giới hạn về chi phí tự trả.
Mặt khác, nếu bạn cần phải ở lại cơ sở điều dưỡng có tay nghề cao sau khi rời bệnh viện, Medicare sẽ chỉ chi trả nếu bạn đã ở bệnh viện nội trú ít nhất ba ngày trước khi chuyển đến cơ sở điều dưỡng lành nghề. Thời gian nằm trong bệnh viện theo quan sát không được tính vào số ngày nằm viện cần thiết để kích hoạt bảo hiểm Medicare cho một cơ sở điều dưỡng lành nghề.
Tìm hiểu thêm về trạng thái quan sát, cách hoạt động của các hướng dẫn quan sát và tại sao chi phí lại cao hơn.
Chăm sóc tại nhà dưỡng lão
Bạn nghĩ rằng bảo hiểm y tế hoặc Medicare của bạn sẽ chi trả cho dịch vụ chăm sóc tại nhà dưỡng lão khi bạn không thể tự chăm sóc cho mình? Nghĩ lại.
Cả Medicare và các công ty bảo hiểm y tế tư nhân đều không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc dài hạn. Bạn sẽ phải tự mình trả tiền cho nhà dưỡng lão, cơ sở sinh hoạt có hỗ trợ hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà giám hộ nếu bạn không có bảo hiểm chăm sóc dài hạn hoặc đủ điều kiện để được bảo hiểm Medicaid (phần lớn cư dân trong viện dưỡng lão đủ điều kiện nhận Medicaid, chi trả cho việc chăm sóc nuôi dưỡng một khi một người đã cạn kiệt gần như tất cả tài sản của họ).
Điều này không có nghĩa là Medicare và các công ty bảo hiểm y tế sẽ không bao giờ trả tiền cho thời gian ở lại viện dưỡng lão. Trên thực tế, Medicare có thể thanh toán cho các dịch vụ phục hồi tay nghề ngắn hạn trong viện dưỡng lão (giả sử bạn đã ở bệnh viện nội trú ít nhất ba ngày trước khi được chuyển đến cơ sở điều dưỡng lành nghề). Tuy nhiên, nó sẽ không trả tiền cho các dịch vụ giám hộ dài hạn.
Chìa khóa ở đây là tại sao bạn cần nhà dưỡng lão. Nói cách khác, nếu mục tiêu của dịch vụ chăm sóc tại nhà dưỡng lão là phục hồi chức năng, nói cách khác, nếu bạn đang cố gắng lấy lại các kỹ năng mà bạn có cơ hội lấy lại được, thì công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể chi trả cho một viện dưỡng lão trong một thời gian ngắn. Ví dụ: bạn có thể được phép vào viện dưỡng lão sau khi bị đột quỵ do suy nhược trong khi được trị liệu thể chất, nghề nghiệp và lời nói chuyên sâu để giúp bạn học lại cách đứng lên từ một vị trí ngồi, tự ăn và đánh răng.
Nếu mục tiêu của việc ở nhà dưỡng lão hoàn toàn là chăm sóc giám hộ (tức là hỗ trợ các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, thay vì nỗ lực lấy lại các kỹ năng đã mất và trở về nhà riêng của bạn), thì thời gian lưu trú tại nhà dưỡng lão của bạn không được bảo hiểm y tế chi trả.
Có hai ngoại lệ đáng chú ý. Medicaid, chương trình bảo hiểm của chính phủ có trụ sở tại tiểu bang dành cho những người có thu nhập thấp, bao trả dịch vụ chăm sóc dài hạn tại nhà dưỡng lão cho những người có thu nhập thấp không có tài sản để chi trả cho việc chăm sóc bản thân. hoặc trung tâm chăm sóc bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên, vì các dịch vụ chăm sóc tế bào dành cho những người mắc bệnh nan y có tuổi thọ dưới sáu tháng, bạn có thể sẽ không cần quyền lợi này quá lâu nếu bạn đủ điều kiện.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng bao gồm một điều khoản gọi là Đạo luật CLASS (chương trình Hỗ trợ và Dịch vụ Hỗ trợ Đời sống Cộng đồng), cho phép mọi người đăng ký vào một chương trình công cộng sẽ cung cấp các quyền lợi để trang trải một số chi phí chăm sóc dài hạn. Tuy nhiên, vào mùa thu năm 2011, một năm rưỡi sau khi ACA được ban hành, chính phủ liên bang đã loại bỏ Đạo luật CLASS do lo ngại rằng nó sẽ không có khả năng tài chính lâu dài.
Hiện tại, mọi người về cơ bản có ba lựa chọn để được bảo hiểm chăm sóc dài hạn: Họ có thể sử dụng hết tài sản của mình, tại thời điểm đó, họ có khả năng đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicaid, hoặc họ có thể mua một chính sách chăm sóc dài hạn tư nhân, hoặc họ có thể dựa vào quỹ cá nhân để trang trải các hóa đơn chăm sóc dài hạn tiềm năng. Tuy nhiên, dựa vào bảo hiểm y tế (ngoài Medicaid) sẽ không hiệu quả.