NộI Dung
- Hiểu PPO
- Cách các kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý giúp giảm chi phí
- Cách thức hoạt động của PPO
- Sự khác biệt giữa PPO và các loại bảo hiểm y tế khác
Hiểu PPO
PPO là viết tắt của tổ chức nhà cung cấp ưu tiên. PPO có tên này vì họ có danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ muốn bạn sử dụng. Nếu bạn được chăm sóc sức khỏe từ những nhà cung cấp ưu tiên này, bạn sẽ phải trả ít hơn.
PPO là một loại chương trình bảo hiểm y tế chăm sóc được quản lý giống như những người anh em họ xa của họ, tổ chức duy trì sức khỏe hoặc HMO. Các loại kế hoạch chăm sóc được quản lý khác bao gồm POS (điểm cung cấp dịch vụ) và EPO (tổ chức nhà cung cấp độc quyền).
Cách các kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý giúp giảm chi phí
Tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý đều có các quy tắc về cách bạn phải nhận được sự chăm sóc sức khỏe của mình. Những điều này bao gồm những điều như liệu bạn có phải tiếp tục tham gia mạng lưới hay không, liệu bạn có cần giới thiệu từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính và liệu bạn có cần sự cho phép trước cho một số dịch vụ nhất định hay không. Nếu bạn không tuân theo các quy tắc của một chương trình chăm sóc có quản lý, thì chương trình đó sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc đó hoặc bạn sẽ bị phạt khi phải tự bỏ tiền túi ra gánh một phần chi phí chăm sóc lớn hơn.
Các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý có các quy tắc này để kiểm tra chi phí chăm sóc sức khỏe. Các quy tắc thường thực hiện điều này theo hai cách chính:
- Họ giới hạn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn chỉ ở những thứ cần thiết về mặt y tế hoặc làm cho chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn thấp hơn về lâu dài, như chăm sóc phòng ngừa.
- Họ giới hạn nơi bạn có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và họ thương lượng chiết khấu với các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ.
Cách thức hoạt động của PPO
PPO hoạt động theo những cách sau:
Chia sẻ chi phí: Bạn trả một phần; PPO trả một phần. PPO sử dụng chia sẻ chi phí để giúp kiểm soát chi phí. Khi bạn đi khám bác sĩ hoặc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bạn tự thanh toán một phần chi phí của các dịch vụ đó dưới dạng khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán. Chia sẻ chi phí là một phần trong hệ thống của PPO để đảm bảo rằng bạn thực sự cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn đang nhận được. Khi bạn phải trả một khoản nào đó cho dịch vụ chăm sóc của mình, thậm chí là một khoản đồng thanh toán nhỏ, bạn sẽ ít có khả năng sử dụng các dịch vụ không cần thiết một cách phù phiếm. Tuy nhiên, nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các chương trình không phải là kế hoạch chung không thể yêu cầu chia sẻ chi phí cho một số dịch vụ phòng ngừa nhất định.
Chia sẻ chi phí giúp bù đắp chi phí chăm sóc của bạn. Bạn càng trả nhiều cho chi phí chăm sóc của mình, thì chương trình bảo hiểm y tế của bạn càng trả ít hơn và nó có thể giữ phí bảo hiểm hàng tháng càng thấp.
Mạng nhà cung cấp: Nếu bạn sử dụng mạng lưới các nhà cung cấp của PPO, bạn sẽ phải trả ít hơn. PPO giới hạn đối tượng hoặc từ nơi bạn nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng cách sử dụng mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà nó đã thương lượng chiết khấu. Mạng lưới của PPO không chỉ bao gồm bác sĩ mà còn bao gồm mọi loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tưởng tượng được như phòng thí nghiệm, cơ sở chụp X-quang, bác sĩ vật lý trị liệu, nhà cung cấp thiết bị y tế, bệnh viện và trung tâm phẫu thuật ngoại trú.
PPO cung cấp động cơ để bạn nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ mạng lưới các nhà cung cấp của họ bằng cách tính phí cho bạn một khoản khấu trừ cao hơn và các khoản đồng thanh toán cao hơn và / hoặc đồng bảo hiểm khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Ví dụ: bạn có thể có khoản đồng thanh toán 40 đô la để gặp bác sĩ trong mạng lưới, nhưng khoản phí đồng bảo hiểm 50% khi gặp bác sĩ ngoài mạng lưới. Nếu bác sĩ ngoài mạng lưới tính phí 250 đô la cho lần khám tại văn phòng đó, bạn sẽ phải trả 125 đô la thay vì 40 đô la đồng thanh toán mà bạn sẽ phải trả nếu bạn sử dụng bác sĩ trong mạng lưới. Và mức chi trả tối đa thường cao hơn ít nhất gấp đôi nếu bạn đang nhận dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới. Trong một số trường hợp, không có số tiền chi trả tối đa cho dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống, có nghĩa là chi phí của bệnh nhân có thể tiếp tục tăng mà không có giới hạn (giới hạn của ACA về chi phí tự trả chỉ áp dụng cho trong -chi phí mạng).
Ngoài ra, các nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể cân đối hóa đơn cho bạn sau khi PPO của bạn thanh toán một phần yêu cầu, ngay cả khi bạn đã thanh toán khoản chia sẻ chi phí theo yêu cầu của chương trình sức khỏe của bạn vì nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có một hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn và không bắt buộc phải chấp nhận tỷ lệ bồi hoàn của công ty bảo hiểm khi thanh toán đầy đủ.
Tuy nhiên, mặc dù bạn phải trả nhiều tiền hơn khi sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới, nhưng một trong những đặc quyền của PPO là khi bạn sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, PPO ít nhất đóng góp một phần nào đó vào chi phí của các dịch vụ đó. Đây là một trong những cách PPO khác với HMO. HMO sẽ không trả bất cứ khoản nào nếu bạn nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới trừ khi đó là tình huống khẩn cấp.
Ủy quyền trước: Trong nhiều trường hợp, PPO sẽ yêu cầu bạn nhận trước các dịch vụ không khẩn cấp. Ủy quyền trước là một cách để PPO đảm bảo rằng họ chỉ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực sự cần thiết, vì vậy công ty bảo hiểm có thể yêu cầu bạn ủy quyền trước trước khi bạn thực hiện các xét nghiệm, thủ tục hoặc phương pháp điều trị đắt tiền. Nếu PPO yêu cầu ủy quyền trước và bạn không nhận được, PPO có thể từ chối yêu cầu của bạn. Vì vậy, điều quan trọng là phải đọc các chi tiết trong chính sách của bạn để hiểu liệu bạn có cần sự cho phép trước trước khi nhận các dịch vụ y tế nhất định hay không.
PPO khác nhau về các xét nghiệm, quy trình, dịch vụ và phương pháp điều trị mà chúng yêu cầu ủy quyền trước, nhưng bạn nên nghi ngờ rằng bạn sẽ cần ủy quyền trước cho bất kỳ thứ gì đắt tiền hoặc bất kỳ thứ gì có thể được thực hiện rẻ hơn theo cách khác. Ví dụ: bạn có thể nhận đơn thuốc cho các loại thuốc chung loại cũ mà không cần ủy quyền trước nhưng phải xin phép PPO của bạn đối với một loại thuốc biệt dược đắt tiền để điều trị tình trạng tương tự.
Khi bạn hoặc bác sĩ của bạn yêu cầu PPO cho phép trước, PPO có thể sẽ muốn biết lý do tại sao bạn cần xét nghiệm, dịch vụ hoặc điều trị đó. Về cơ bản, nó đang cố gắng đảm bảo rằng bạn thực sự cần sự chăm sóc đó và không có cách nào tiết kiệm hơn để hoàn thành cùng một mục tiêu. Ví dụ: khi bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình của bạn yêu cầu ủy quyền trước cho phẫu thuật đầu gối của bạn, PPO của bạn có thể yêu cầu bạn thử vật lý trị liệu trước. Nếu bạn thử vật lý trị liệu mà không khắc phục được sự cố, thì PPO có thể tiếp tục và cho phép trước phẫu thuật đầu gối của bạn.
Không yêu cầu PCP: Không giống như HMO, bạn không cần phải có bác sĩ chăm sóc chính (PCP) có PPO. Quý vị có thể tự do đến gặp bác sĩ chuyên khoa mà không cần PCP giới thiệu. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tình huống, bạn có thể cần sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm của mình, vì vậy bạn sẽ muốn liên hệ với PPO của mình trước khi đặt lịch hẹn khám bệnh, đề phòng trường hợp.
Sự khác biệt giữa PPO và các loại bảo hiểm y tế khác
Các kế hoạch chăm sóc được quản lý như HMO, các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO) và các kế hoạch tại điểm dịch vụ (POS) khác với PPO và với nhau theo một số cách. Một số trả tiền cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới; một số không. Một số có chia sẻ chi phí tối thiểu; những người khác có khoản khấu trừ lớn và yêu cầu đồng bảo hiểm và đồng thanh toán đáng kể. Một số yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính (PCP) đóng vai trò là người gác cổng của bạn, chỉ cho phép bạn nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi có giấy giới thiệu từ PCP của bạn; những người khác thì không. Ngoài ra, PPO thường đắt hơn vì chúng cho bạn nhiều quyền tự do lựa chọn hơn.