NộI Dung
Một vấn đề phổ biến đối với những người sống chung với bệnh viêm ruột (IBD) - một bác sĩ tiêu hóa kê đơn một loại thuốc, nhưng công ty bảo hiểm từ chối chi trả. Đây thường được gọi là từ chối dịch vụ. Có thể khiếu nại việc từ chối dịch vụ nhưng yêu cầu bệnh nhân và / hoặc bác sĩ của họ phải hành động để làm như vậy. Bài viết này sẽ giải thích lý do tại sao việc từ chối có thể xảy ra và bác sĩ và bệnh nhân có thể làm gì để khiếu nại quyết định.Tại sao nó xảy ra
Trong một số trường hợp nhất định, công ty bảo hiểm có thể từ chối thanh toán chi phí của một loại thuốc cụ thể được kê cho bệnh nhân để điều trị bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng.
Sinh học là loại thuốc mới nhất được phê duyệt để điều trị IBD. Thuốc sinh học là loại thuốc được làm từ các sinh vật sống và chúng có xu hướng đắt hơn các loại thuốc khác. Một số loại thuốc đã được phê duyệt để điều trị IBD có thể vẫn được bảo hộ theo bằng sáng chế, có nghĩa là chỉ có một phiên bản (tác giả) của thuốc. Khi các bằng sáng chế cho một số loại thuốc sinh học hết hạn, các phiên bản khác, được gọi là biosimilars, sẽ được cung cấp. Tuy nhiên, biosimilars vẫn còn mới trên thị trường và có thể có hoặc không có tiết kiệm chi phí đi kèm với chúng.
Các công ty bảo hiểm (thường được gọi là công ty chi trả) có thể từ chối thanh toán chi phí thuốc ngay cả khi thuốc được bác sĩ kê đơn. Công ty bảo hiểm có thể quay lại gặp bác sĩ với đề nghị bắt đầu sử dụng một loại thuốc khác hoặc thuốc sinh học. Tuy nhiên, các loại thuốc điều trị IBD không phải lúc nào cũng có thể thay thế cho nhau. Chúng có các cơ chế hoạt động khác nhau và được đưa ra theo những cách khác nhau. Bởi vì hiện nay có một số loại sinh học, bệnh nhân và bác sĩ có sự lựa chọn cho họ về các loại thuốc này. Thông thường, bệnh nhân và bác sĩ làm việc cùng nhau để tìm đúng loại sinh học phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân không chỉ cho bệnh của họ mà còn cho lối sống và khả năng thực sự nhận được thuốc của họ (chẳng hạn như truyền hoặc tiêm).
Nếu một loại thuốc bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả, thì một loại thuốc khác có thể được khuyến nghị thay thế. Thông thường, những gì được khuyến nghị là một liệu pháp ít tốn kém hơn. Thông lệ của các công ty bảo hiểm đề xuất một lựa chọn ít tốn kém hơn trước khi thử một lựa chọn đắt tiền hơn được gọi là “thất bại trước” hoặc “liệu pháp từng bước”.
Liệu pháp từng bước
Liệu pháp từng bước là một phương pháp mà công ty bảo hiểm khuyến cáo nên thử một loại thuốc cụ thể trước khi có thể sử dụng một loại thuốc khác (và thường đắt hơn). Trong không gian IBD, điều này có nghĩa là cố gắng kiểm soát các triệu chứng bằng một loại thuốc phân tử nhỏ trước khi có thể sử dụng một loại thuốc sinh học. Trước tiên, một bệnh nhân cần “thử” phân tử nhỏ và sau đó không cảm thấy tốt hơn trước khi loại thuốc khác được công ty bảo hiểm chấp thuận và chi trả.
Các nhóm vận động cho bệnh nhân không ủng hộ liệu pháp từng bước trong không gian IBD vì nó không được coi là một phương pháp thực hành thân thiện với bệnh nhân. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể trở nên trầm trọng hơn khi dùng thuốc do công ty bảo hiểm đề nghị trước khi lựa chọn đầu tiên của họ được chi trả. Điều này có thể không chỉ có nghĩa là gia tăng các triệu chứng mà còn có các biến chứng tiềm ẩn và do đó, chi phí. Một nghiên cứu năm 2017 được công bố trên tạp chí Bệnh viêm ruột cho thấy rằng hầu như tất cả các công ty bảo hiểm không tuân theo các hướng dẫn quản lý IBD do Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ đưa ra khi tạo ra các chính sách của họ về phê duyệt thuốc.
Khi bác sĩ không đồng ý với liệu pháp từng bước cho bệnh nhân của họ, họ có thể khiếu nại với công ty bảo hiểm. Một số tiểu bang đã ban hành luật hỗ trợ bệnh nhân và bác sĩ trong quá trình kháng cáo. Trong hầu hết các trường hợp, điều này có nghĩa là các công ty bảo hiểm được yêu cầu giải quyết các khiếu nại trong một khoảng thời gian ngắn hơn: thường là 48 hoặc 72 giờ. Luật này không yêu cầu người thanh toán phải tuân thủ bất kỳ hướng dẫn y tế nào hoặc đặt ra bất kỳ quy tắc nào xung quanh việc hủy bỏ việc từ chối dịch vụ.
Bác sĩ có thể làm gì
Các bác sĩ cho biết họ đã dành một phần đáng kể thời gian cho các thủ tục giấy tờ. Đối với các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa khám bệnh nhân bị IBD, quy trình kháng cáo thuốc có thể được tính vào thời gian làm thủ tục giấy tờ.
Để khiếu nại với một công ty bảo hiểm, bác sĩ có thể không chỉ được yêu cầu bằng văn bản mà còn có thể phải gọi điện thoại. Đây thường được gọi là đánh giá “ngang hàng”. Ý nghĩa là bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa thảo luận về nhu cầu sử dụng thuốc đã được kê đơn với bác sĩ tại công ty bảo hiểm, thường là giám đốc y tế. Giám đốc y tế có thể có kiến thức nền về bất kỳ chuyên khoa nào, không nhất thiết phải từ chuyên khoa tiêu hóa.
Thảo luận về nhu cầu của bệnh nhân đối với một liệu pháp cụ thể với giám đốc y tế, cộng với việc nộp bất kỳ thủ tục giấy tờ nào cần thiết, có thể giúp lật lại việc từ chối dịch vụ. Thật không may, điều này có thể tốn nhiều thời gian và các bác sĩ thường mang gánh nặng về việc mất năng suất trong quá trình này.
Bệnh nhân có thể làm gì
Bệnh nhân cũng có thể khiếu nại các quyết định của các công ty bảo hiểm. Trong hầu hết các trường hợp, nhờ đội ngũ y tế làm việc với đơn kháng cáo sẽ có ý nghĩa nhất và mang lại phản hồi nhanh nhất. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể nộp đơn kháng cáo. Điều này có thể có nghĩa là điền vào các thủ tục giấy tờ được xác định bởi công ty bảo hiểm.
Từ chối dịch vụ thường được mô tả trong một bức thư viết được gửi cho bệnh nhân. Thư đó cũng sẽ mô tả thủ tục kháng cáo và những thủ tục giấy tờ cần phải nộp. Bệnh nhân cũng có thể gọi đến số trên mặt sau thẻ bảo hiểm của họ và hỏi về quy trình khiếu nại.
Đây là nơi mà việc lưu giữ các ghi chú từ mỗi lần khám bác sĩ và gọi cho công ty bảo hiểm là rất quan trọng. Những ghi chú này sẽ cực kỳ hữu ích khi trao đổi với người thanh toán về lý do tại sao một loại thuốc nên được phê duyệt. Một số điều hữu ích bao gồm tên và ngày dùng thử các loại thuốc trước đó và lý do bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa kê đơn loại thuốc mới.
Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm có 30 ngày (mặc dù thời gian này có thể ngắn hơn ở một số tiểu bang) để chấp thuận hoặc từ chối kháng nghị.
Nếu kháng nghị này, được gọi là "kháng nghị nội bộ" không thành công, thì cũng có thể nộp đơn kháng cáo bên ngoài. Đánh giá bên ngoài có nghĩa là liên hệ với Ủy ban Bảo hiểm tiểu bang hoặc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh của chính phủ liên bang và yêu cầu xem xét. Bệnh nhân có thể yêu cầu đánh giá bên ngoài hoặc một đánh giá cũng có thể được gửi bởi bác sĩ hoặc thành viên khác của nhóm chăm sóc sức khỏe. Trong một số trường hợp, có thể có một khoản phí (không quá $ 25) cho một cuộc đánh giá bên ngoài.
Một lời từ rất tốt
Từ chối từ người trả tiền thường là một trải nghiệm khó chịu cho cả bác sĩ và bệnh nhân. Có các quy trình kháng nghị được thực hiện nhưng những quy trình này thường đòi hỏi thời gian, sức lực và đôi khi là tiền bạc để hoàn thành chúng. Điều này đòi hỏi sự kiên trì từ phía nhóm chăm sóc sức khỏe để xem quá trình kháng nghị hoàn thành và hy vọng nhận được sự chấp thuận cần thiết. Khi quyết định kháng nghị từ chối dịch vụ, nhiều điều phải được xem xét, bao gồm cả việc nếu có khả năng IBD có thể trở nên trầm trọng hơn trong thời gian cần thiết để “thất bại” một loại thuốc khác hoặc để hoàn tất quy trình kháng cáo. Ghi chép tốt về mọi bước của quy trình có thể giúp ích cho bệnh nhân khi nói chuyện với công ty bảo hiểm.Ngoài ra, đảm bảo các đường dây liên lạc với nhóm chăm sóc sức khỏe và công ty bảo hiểm cũng rất quan trọng trong suốt quá trình kháng cáo. Không có gì lạ khi bạn cần phải nộp các thủ tục giấy tờ hoặc dành thời gian cho điện thoại để làm cho việc từ chối dịch vụ bị lật tẩy. Tuy nhiên, nó có thể mang lại hiệu quả về lâu dài để giúp họ bắt đầu vào liệu pháp phù hợp càng sớm càng tốt.