NộI Dung
- Trạng thái quan sát là gì?
- Làm cách nào để biết tôi đã được chỉ định tình trạng quan sát hay tình trạng bệnh nhân nội trú?
- Tình trạng Quan sát hoặc Nội trú của Tôi được Chỉ định Như thế nào?
- Tại sao Tình trạng Quan sát hoặc Tình trạng Bệnh nhân Nội trú lại Quan trọng Đối với Tôi?
- Quy tắc hai nửa đêm
- Tôi nên Đấu tranh cho Tình trạng Bệnh nhân Nội trú hay Giải quyết cho Tình trạng Quan sát?
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, việc biết bạn đã được nhập viện nội trú hay đang trong tình trạng theo dõi là điều quan trọng đối với bạn về mặt tài chính. Đây là lý do tại sao nó quan trọng và những việc cần làm.
Trạng thái quan sát là gì?
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, bạn sẽ được chỉ định tình trạng bệnh nhân nội trú hoặc tình trạng quan sát, đây là chỉ định cho bệnh nhân ngoại trú.Bạn sẽ được chỉ định tình trạng bệnh nhân nội trú nếu bạn gặp các vấn đề nghiêm trọng cần chăm sóc kỹ thuật, tay nghề cao.
Bạn được chỉ định tình trạng quan sát nếu bạn không bị bệnh đến mức cần nhập viện nội trú, nhưng quá ốm để được chăm sóc tại văn phòng bác sĩ. Hoặc, bạn có thể được chỉ định tình trạng quan sát khi các bác sĩ không biết chính xác mức độ bệnh của bạn. Họ có thể quan sát bạn trong bệnh viện và cho bạn làm bệnh nhân nội trú nếu bạn ốm nặng hơn, hoặc cho bạn về nhà nếu bạn khỏe hơn.
Làm cách nào để biết tôi đã được chỉ định tình trạng quan sát hay tình trạng bệnh nhân nội trú?
Vì bệnh nhân quan sát là một loại bệnh nhân ngoại trú, một số bệnh viện có một khu vực quan sát đặc biệt hoặc cánh của bệnh viện cho bệnh nhân quan sát của họ. Tuy nhiên, nhiều bệnh viện đặt bệnh nhân quan sát của họ ở cùng phòng với bệnh nhân nội trú của họ.
Điều này khiến bạn khó phân biệt mình là bệnh nhân nội trú hay bệnh nhân quan sát. Bạn không thể cho rằng, chỉ vì bạn đang ở trong phòng bệnh thông thường hoặc trên giường bệnh chứ không phải nằm trên giường bệnh, bạn là bệnh nhân nội trú.
Bạn cũng không thể cho rằng vì bạn mới vào bệnh viện được vài ngày thì bạn là bệnh nhân nội trú. Mặc dù quan sát nhằm mục đích trong thời gian ngắn nhưng không phải lúc nào nó cũng hoạt động theo cách đó.
Tình trạng Quan sát hoặc Nội trú của Tôi được Chỉ định Như thế nào?
Các bệnh viện và bác sĩ không chỉ chỉ định bạn vào trạng thái này hay trạng thái khác vì họ cảm thấy thích nó, vì một trạng thái có vẻ tốt hơn hoặc vì bạn yêu cầu được chỉ định cho một trạng thái cụ thể. Thay vào đó, có những hướng dẫn quốc gia được xuất bản trong Sổ tay Chính sách Quyền lợi Medicare để xác định ai được chỉ định tình trạng bệnh nhân nội trú và ai được chỉ định tình trạng quan sát.
Những hướng dẫn này mơ hồ nhưng phức tạp và có thể thay đổi hàng năm, vì vậy hầu hết các bệnh viện và công ty bảo hiểm sử dụng dịch vụ công bố các tiêu chí để giúp họ áp dụng các hướng dẫn cho từng bệnh nhân.
Các hướng dẫn nội trú và quan sát này thường đề cập đến hai loại tiêu chí khác nhau. Tiêu chí đầu tiên là mức độ bệnh của bạn: bạn có đủ bệnh để điều trị nội trú không?
Tiêu chí thứ hai là cường độ của các dịch vụ bạn đang yêu cầu: liệu trình điều trị bạn cần có đủ cường độ hoặc đủ khó để bệnh viện là nơi duy nhất bạn có thể tiếp nhận điều trị đó một cách an toàn? Mỗi điểm tiêu chí có một loạt các điểm đánh giá rất cụ thể, có thể bao gồm những thứ như kết quả xét nghiệm máu, kết quả chụp X-quang, kết quả khám sức khỏe và các loại phương pháp điều trị bạn đã được chỉ định.
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, người quản lý hồ sơ của bệnh viện hoặc y tá đánh giá việc sử dụng sẽ đánh giá trường hợp của bạn, so sánh các phát hiện của bác sĩ, chẩn đoán của bạn, kết quả từ các xét nghiệm và nghiên cứu cũng như cách điều trị theo chỉ định của bạn với các nguyên tắc. Sau đó, họ sẽ sử dụng các hướng dẫn đó để giúp bác sĩ chỉ định bạn vào trạng thái quan sát hoặc tình trạng bệnh nhân nội trú.
Tại sao Tình trạng Quan sát hoặc Tình trạng Bệnh nhân Nội trú lại Quan trọng Đối với Tôi?
Nếu bạn là bệnh nhân nội trú, nhưng Medicare hoặc công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn xác định rằng đáng lẽ bạn phải được chỉ định tình trạng quan sát, thì Medicare có thể từ chối thanh toán cho toàn bộ thời gian nằm viện của bệnh nhân nội trú. Bạn có thể sẽ không phát hiện ra điều này cho đến khi bệnh viện gửi yêu cầu bồi thường và bị công ty bảo hiểm từ chối vài tuần hoặc thậm chí vài tháng sau khi bạn nhập viện.
Trên thực tế, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid hợp đồng với các công ty để tìm kiếm hồ sơ nhập viện của bệnh nhân Medicare trong nỗ lực tìm kiếm các trường hợp nhập viện nội trú có thể được xử lý trong tình trạng quan sát. Điều này có thể xảy ra nhiều tháng sau khi thực tế. Sau đó, Medicare lấy lại tất cả số tiền đã trả cho bệnh viện cho lần nhập viện đó.
Các bệnh viện cố gắng tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc vì đó là cách dễ nhất và được chấp nhận rộng rãi nhất để giải thích lý do tại sao họ chỉ định cho bạn tình trạng cụ thể đó. Ví dụ: nếu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn hoặc Medicare từ chối yêu cầu của bạn vì họ xác định rằng bạn đáng lẽ phải ở trong tình trạng quan sát chứ không phải là bệnh nhân nội trú, bệnh viện sẽ chống lại sự từ chối đó bằng cách cho thấy rằng bạn đã đáp ứng các hướng dẫn của InterQual hoặc Milliman cho tình trạng bạn được chỉ định. . Nếu bệnh viện không tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc, bệnh viện có nguy cơ bị từ chối.
Tuy nhiên, nếu bạn được chỉ định cho tình trạng quan sát thay vì tình trạng nội trú, mặc dù ít có khả năng công ty bảo hiểm của bạn sẽ từ chối toàn bộ yêu cầu của bạn, bạn vẫn có thể bị ảnh hưởng về tài chính. Nếu bạn có bảo hiểm thương mại tư nhân, phần chi phí của bạn sẽ phụ thuộc vào các chi tiết cụ thể trong thiết kế kế hoạch của bạn. Nhưng nếu bạn có Original Medicare, bạn có thể phải trả một phần hóa đơn lớn hơn nếu thời gian nằm viện của bạn được coi là quan sát thay vì điều trị nội trú.
Vì bệnh nhân quan sát là một loại bệnh nhân ngoại trú, hóa đơn của họ được chi trả theo Medicare Phần B, hoặc các dịch vụ ngoại trú thuộc chính sách bảo hiểm y tế của họ, thay vì theo Medicare Phần A hoặc nằm viện trong hợp đồng bảo hiểm y tế của họ. Medicare Phần A chi trả cho thời gian điều trị nội trú lên đến 60 ngày với một khoản phí cố định cho bệnh nhân, trong khi Medicare Phần B có 20% đồng bảo hiểm mà không có bất kỳ giới hạn nào đối với chi phí tự trả. Nói cách khác, những người ghi danh phải trả 20% các khoản phí được Medicare chấp thuận, không có giới hạn về mức độ cao của hóa đơn; Người thụ hưởng Medicare có thể tránh tiếp xúc không giới hạn từ tiền túi này bằng cách đăng ký vào một chương trình Medigap hoặc Medicare Advantage, hoặc bằng cách có thêm bảo hiểm theo một chương trình do chủ nhân tài trợ.
Nếu bạn đang sử dụng Medicare, tình trạng theo dõi cũng sẽ khiến bạn tốn kém hơn nếu bạn cần phải vào viện dưỡng lão để phục hồi sau thời gian nằm viện. Medicare thường thanh toán cho các dịch vụ như vật lý trị liệu trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, bạn chỉ đủ điều kiện nhận quyền lợi này nếu bạn đã điều trị nội trú trong ba ngày trước khi chuyển đến cơ sở điều dưỡng lành nghề. Nếu bạn đang trong tình trạng theo dõi trong ba ngày, bạn sẽ không đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare, có nghĩa là bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ hóa đơn cho cơ sở điều dưỡng chuyên môn và các dịch vụ phục hồi chức năng của nó (trừ khi bạn có bảo hiểm thứ cấp sẽ thanh toán cho nó).
Nhưng CMS đã chỉ ra rằng họ có thể sẵn sàng thay đổi quy tắc này. Vào năm 2019, Bộ trưởng CMS Seema Verma đã tweet: "Người thụ hưởng #Medicare yêu cầu chăm sóc lành nghề trong viện dưỡng lão? Tốt hơn hết hãy nhập viện ít nhất ba ngày trước nếu bạn muốn viện dưỡng lão được trả tiền. Không phải lúc nào chính phủ cũng có ý nghĩa. Chúng tôi đang lắng nghe phản hồi. "
Đã có những trường hợp miễn quy tắc ba ngày dành cho các tổ chức chăm sóc có trách nhiệm tham gia vào Chương trình Tiết kiệm Chung của Medicare, và các chương trình Medicare Advantage từ lâu đã có lựa chọn từ bỏ quy định ba ngày dành cho bệnh nhân nội trú đối với bảo hiểm của cơ sở điều dưỡng lành nghề. Có thể quy tắc có thể được thay đổi hoặc loại bỏ hoàn toàn trong tương lai, tùy thuộc vào cách tiếp cận mà CMS thực hiện.
Và vào tháng 4 năm 2020, một thẩm phán đã phán quyết rằng những người thụ hưởng Medicare có quyền kháng cáo khi thời gian nằm viện của họ được phân loại là theo dõi và họ tin rằng điều đó lẽ ra phải được phân loại là chăm sóc nội trú. Trước năm 2020, đây không phải là thứ có thể hấp dẫn.
Quy tắc hai nửa đêm
Vào năm 2013, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã ban hành hướng dẫn được gọi là "quy tắc hai nửa đêm" giúp xác định rõ hơn những bệnh nhân nào nên được nhận vào làm bệnh nhân nội trú và được bao trả theo Medicare Phần A (nằm viện) chứ không phải Phần B (ngoại trú ). Quy tắc nêu rõ rằng nếu bác sĩ tiếp nhận dự kiến rằng bệnh nhân sẽ cần phải ở trong bệnh viện trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai giờ đêm, dịch vụ chăm sóc sẽ được lập hóa đơn theo Medicare Phần A.
Vào năm 2015, CMS đã cập nhật quy tắc hai nửa đêm để mang lại sự linh hoạt hơn cho việc xác định từng trường hợp. Các hướng dẫn mới vẫn thường kêu gọi thời gian nằm viện kéo dài ít nhất hai nửa đêm trước khi áp dụng chương trình Medicare Phần A, nhưng họ cũng rời đi một số chỗ lung tung cho bác sĩ tùy ý. Nếu bác sĩ tin rằng việc điều trị của bệnh nhân đảm bảo việc nhập viện nội trú ngay cả khi thời gian nằm viện dự kiến là dưới hai giờ đêm, bác sĩ vẫn có thể chọn tiếp nhận bệnh nhân là bệnh nhân nội trú trong một số trường hợp nhất định.
Tôi nên Đấu tranh cho Tình trạng Bệnh nhân Nội trú hay Giải quyết cho Tình trạng Quan sát?
Mặc dù điều đó thật khó chịu, nhưng vấn đề không phải là giải quyết tình trạng quan sát hay đấu tranh cho tình trạng bệnh nhân nội trú mà vấn đề là đảm bảo bạn đang ở trong tình trạng chính xác và hiểu điều đó có ý nghĩa gì đối với ngân sách của bạn.
Yêu cầu được chỉ định lại tình trạng bệnh nhân nội trú khi bạn thực sự phù hợp với các tiêu chí cho tình trạng quan sát có vẻ như nó có thể giúp bạn tiết kiệm tiền nếu chi phí đồng bảo hiểm của bạn cao hơn cho chăm sóc ngoại trú (tình trạng quan sát) và chắc chắn sẽ có lợi khi được chỉ định chăm sóc nội trú nếu bạn đang sử dụng Medicare và bạn sẽ cần được chăm sóc sau đó tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề. Nhưng, hãy nhớ rằng, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể từ chối thanh toán hóa đơn viện phí nếu họ xác định rằng bạn đã được chỉ định không chính xác vào tình trạng bệnh nhân nội trú. Cả bạn và bệnh viện sẽ không thành công trong việc đấu tranh từ chối yêu cầu đó vì bạn không phù hợp với các nguyên tắc về tình trạng bệnh nhân nội trú.
Điều đó có nghĩa là, bạn nên hỏi những nguyên tắc cụ thể nào được sử dụng để quyết định rằng bạn nên ở trạng thái quan sát thay vì trạng thái nội trú. Bạn cũng có thể hỏi những loại phương pháp điều trị, kết quả xét nghiệm hoặc triệu chứng nào đã giúp bạn đủ điều kiện để trở thành bệnh nhân nội trú với cùng chẩn đoán này. Ngoài ra, hãy cân nhắc yêu cầu nói chuyện với một người nào đó từ văn phòng thanh toán, người có thể ước tính chi phí tự trả của bạn cho dù bạn đang ở trạng thái quan sát hay bệnh nhân nội trú.
Nếu bạn quá ốm không thể tự mình làm điều này, bạn có thể cho phép một thành viên gia đình, bạn bè hoặc người bênh vực đáng tin cậy đặt những câu hỏi này cho bạn và theo dõi câu trả lời. Và như đã lưu ý ở trên, những người thụ hưởng Medicare hiện có quyền kháng cáo nếu họ nhập viện với tình trạng theo dõi và cảm thấy rằng đó đáng lẽ phải là tình trạng bệnh nhân nội trú.