NộI Dung
Điều trị HIV thất bại xảy ra khi người ta xác định rằng thuốc kháng vi-rút của bạn không thể đạt được mục tiêu điều trị - cụ thể là ức chế hoạt động của vi-rút HIV hoặc phục hồi chức năng miễn dịch để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội. Điều trị thất bại có thể được phân loại là virologic (liên quan đến vi rút),miễn dịch học (liên quan đến hệ thống miễn dịch), hoặc cả hai.Khi điều trị thất bại, bước đầu tiên là xác định yếu tố hoặc các yếu tố có thể đã góp phần gây ra thất bại, có thể bao gồm:
- Tuân thủ thuốc dưới mức tối ưu
- Kháng thuốc mắc phải
- (Các) lần điều trị thất bại trước đó
- Không tuân thủ các hạn chế thực phẩm
- Số lượng CD4 trước khi điều trị thấp
- Đồng nhiễm (chẳng hạn như viêm gan C hoặc bệnh lao)
- Tương tác thuốc - thuốc
- Các vấn đề về hấp thu hoặc chuyển hóa thuốc
- Tác dụng phụ của thuốc, có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ
- Trầm cảm không được điều trị hoặc sử dụng chất kích thích, cũng có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ
Virologic thất bại
Suy virut được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì tải lượng virut HIV dưới 200 bản sao / mL. Điều này không có nghĩa là một người nên thay đổi ngay liệu pháp điều trị nếu tải lượng vi rút giảm xuống dưới 200. Nó chỉ đơn giản là thước đo mà bác sĩ có thể đưa ra đánh giá lâm sàng sáng suốt sau khi bệnh nhân tuân thủ và thực hành dùng thuốc.
Tương tự, định nghĩa không nên cho thấy rằng có thể chấp nhận được việc duy trì mức độ ức chế virus ít hơn mức tối ưu. Ngay cả tải lượng vi rút "gần như không thể phát hiện" (tức là 50 -199 bản sao / mL) cũng cần được quan tâm, với các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng hoạt động dai dẳng, mức độ vi rút thấp trong khoảng thời gian sáu tháng có thể làm tăng nguy cơ thất bại vi-rút trong vòng một năm khoảng 400 phần trăm.
(Ngược lại, các "bọng nước" do vi-rút không thường xuyên nói chung không dự đoán được thất bại về vi-rút.)
Không tuân thủ thuốc và kháng thuốc mắc phải ngày nay được coi là hai nguyên nhân chính dẫn đến thất bại về virus học, đặc biệt là trong liệu pháp đầu tay. Theo nghiên cứu, trung bình cứ bốn bệnh nhân thì có một người thất bại do tuân thủ điều trị kém, trong khi từ 4% đến 6% bệnh nhân thất bại do kháng thuốc mắc phải.
Nếu tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại, điều quan trọng là cả bác sĩ và bệnh nhân phải xác định bất kỳ nguyên nhân cơ bản nào. Trong nhiều trường hợp, việc đơn giản hóa liệu pháp (ví dụ, giảm gánh nặng dùng thuốc, tần suất dùng thuốc) có thể giúp giảm thiểu các rào cản chức năng đối với việc tuân thủ. Các vấn đề về cảm xúc hoặc lạm dụng chất kích thích cũng nên được giải quyết, với việc giới thiệu đến các trung tâm điều trị hoặc cố vấn hỗ trợ, nếu cần.
Ngay cả khi thất bại về virus học được xác nhận bằng cách thử nghiệm di truyền kháng thuốc, điều quan trọng là phải khắc phục mọi vấn đề về tuân thủ trước khi chuyển sang một liệu pháp mới. Trừ khi việc tuân thủ được coi là một khía cạnh liên tục của việc quản lý HIV, khả năng lặp lại sẽ rất cao.
Hướng dẫn Thảo luận với Bác sĩ HIV
Nhận hướng dẫn có thể in của chúng tôi cho cuộc hẹn tiếp theo của bác sĩ để giúp bạn đặt câu hỏi phù hợp.
Thay đổi liệu pháp
Một thất bại về virus có nghĩa là một quần thể nhỏ của virus trong "nhóm virus" của bạn có khả năng kháng một hoặc một số tác nhân thuốc. Nếu được phép phát triển, vi rút kháng thuốc sẽ xây dựng sức đề kháng khi kháng thuốc cho đến khi thất bại với đa loại thuốc.
Nếu nghi ngờ kháng thuốc và tải lượng vi rút của bệnh nhân trên 500 bản sao / mL, nên xét nghiệm di truyền kháng thuốc. Thử nghiệm được thực hiện trong khi bệnh nhân vẫn đang dùng phác đồ thất bại hoặc trong vòng bốn tuần kể từ khi ngừng điều trị. Điều này, cùng với việc xem xét lịch sử điều trị của bệnh nhân, sẽ giúp định hướng việc lựa chọn liệu pháp trong tương lai.
Sau khi xác nhận tình trạng kháng thuốc, điều quan trọng là phải thay đổi liệu pháp càng sớm càng tốt để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc bổ sung phát triển.
Lý tưởng nhất là phác đồ mới sẽ chứa ít nhất hai, nhưng tốt nhất là ba, loại thuốc hoạt tính mới. Thêm một loại thuốc hoạt động là không phải khuyến cáo vì nó chỉ có thể làm tăng sự phát triển của kháng thuốc.
Việc lựa chọn thuốc phải dựa trên đánh giá của bác sĩ chuyên khoa để đánh giá khả năng kháng thuốc nhiều loại hoặc để xác định liệu một số loại thuốc nhất định có thể có công dụng tiếp tục mặc dù kháng một phần hay không.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có xu hướng đáp ứng tốt hơn với các liệu pháp tiếp theo. Điều này có thể do thực tế là bệnh nhân thường có số lượng CD4 cao hơn / tải lượng virus thấp hơn khi bắt đầu điều trị mới, hoặc các loại thuốc thế hệ mới chỉ đơn giản là tốt hơn trong việc điều trị bệnh nhân kháng sâu. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân thất bại trong điều trị do tuân thủ điều trị kém có xu hướng cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị bậc hai.
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là việc ức chế hoàn toàn virus có thể không thực hiện được ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người đã điều trị nhiều liệu pháp trong nhiều năm. Trong những trường hợp như vậy, điều trị phải luôn được tiếp tục với mục đích đảm bảo giảm thiểu độc tính của thuốc và duy trì số lượng CD4 của bệnh nhân.
Ở những người có kinh nghiệm điều trị với số lượng CD4 dưới 100 tế bào / mL và ít lựa chọn điều trị, việc bổ sung một tác nhân khác có thể giúp giảm nguy cơ tiến triển bệnh ngay lập tức.
Suy giảm miễn dịch
Định nghĩa về một sự thất bại về mặt miễn dịch học khá khó hiểu, với một số người mô tả nó theo một trong hai cách:
- Không có khả năng tăng số lượng CD4 của bệnh nhân trên một ngưỡng cụ thể (ví dụ: trên 350 hoặc 500 tế bào / mL) mặc dù đã ức chế vi rút
- Không có khả năng tăng CD4 của bệnh nhân lên một lượng nhất định trên mức trước khi điều trị mặc dù đã ức chế virus
Mặc dù dữ liệu vẫn còn nhiều thay đổi, một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tỷ lệ bệnh nhân có số lượng CD4 thấp bất thường mặc dù đã ức chế virus có thể cao tới 30%.
Khó khăn trong việc giải quyết tình trạng suy miễn dịch là nó thường liên quan đến số lượng CD4 trước điều trị thấp hoặc số lượng CD4 "nadir" thấp (tức là số lượng CD4 thấp nhất trong lịch sử được ghi lại). Nói một cách đơn giản, hệ thống miễn dịch của bệnh nhân càng bị tổn hại trước khi điều trị thì càng khó phục hồi chức năng miễn dịch đó.
Đó là lý do tại sao các hướng dẫn HIV hiện hành khuyến cáo nên bắt đầu điều trị sớm khi chức năng miễn dịch vẫn còn nguyên vẹn.
Mặt khác, suy miễn dịch có thể xảy ra ngay cả với số lượng CD4 trước điều trị cao hơn. Đây có thể là kết quả của những lần đồng nhiễm trong quá khứ hoặc đang hoạt động, tuổi cao hơn, hoặc thậm chí là tác động của tình trạng viêm dai dẳng do chính HIV gây ra. Vào những thời điểm khác, không có lý do rõ ràng tại sao điều này xảy ra.
Vấn đề thậm chí còn nhiều hơn nữa là thực tế là không có sự đồng thuận thực sự về cách điều trị suy giảm miễn dịch. Một số nhà điều trị đề nghị thay đổi liệu pháp hoặc bổ sung thêm thuốc kháng vi rút, mặc dù không có bằng chứng cho thấy điều này có tác động thực sự.
Tuy nhiên, nếu xác định có suy giảm miễn dịch, bệnh nhân nên được đánh giá đầy đủ xem có:
- Bất kỳ loại thuốc dùng đồng thời nào có thể làm giảm sản xuất bạch cầu (đặc biệt là tế bào T CD4), thay thế hoặc ngừng thuốc bất cứ khi nào có thể
- Bất kỳ bệnh đồng nhiễm nào không được điều trị hoặc các tình trạng y tế nghiêm trọng có thể góp phần vào phản ứng miễn dịch thấp
Một số liệu pháp dựa trên miễn dịch đang được nghiên cứu, mặc dù không có liệu pháp nào hiện được khuyến nghị ngoài bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.