NộI Dung
- Hướng dẫn của CDC về Kê đơn Opioid cho Đau mãn tính
- Xác định thời điểm bắt đầu hoặc tiếp tục opioid cho chứng đau mãn tính
- Lựa chọn opioid, Liều lượng, Thời lượng, Theo dõi và Ngưng sử dụng
- Đánh giá rủi ro và giải quyết tác hại của việc sử dụng opioid
- Nguyên tắc có ý nghĩa gì đối với bệnh nhân viêm khớp
Tuy nhiên, những tiêu đề đã đủ để khiến nhiều bệnh nhân đau mãn tính lo lắng, đặc biệt là những người đã đi đến kết luận rằng những loại thuốc mà họ phụ thuộc để giảm đau và nâng cao chất lượng cuộc sống sẽ trở nên khó khăn, nếu không muốn nói là không thể. Chúng tôi đã tóm tắt các khuyến nghị dưới đây và cũng xin ý kiến từ bác sĩ thấp khớp Scott J. Zashin, M.D. để giúp bệnh nhân viêm khớp hiểu cách các hướng dẫn có thể ảnh hưởng đến họ.
Hướng dẫn của CDC về Kê đơn Opioid cho Đau mãn tính
Tóm lại, CDC tuyên bố rằng bệnh nhân bị đau nên được điều trị mang lại lợi ích lớn nhất so với rủi ro. CDC cho biết: Đối với những bệnh nhân đau mãn tính lâu dài, CDC cho biết "Mặc dù opioid có thể giảm đau trong thời gian sử dụng ngắn hạn, nhưng việc xem xét bằng chứng lâm sàng cho thấy không đủ bằng chứng để xác định liệu giảm đau có được duy trì hay không và liệu chức năng hoặc chất lượng cuộc sống có được cải thiện khi sử dụng opioid dài hạn hay không. Liệu pháp điều trị. Mặc dù lợi ích về giảm đau, chức năng và chất lượng cuộc sống khi sử dụng opioid lâu dài cho chứng đau mãn tính là không chắc chắn, nhưng rủi ro liên quan đến việc sử dụng opioid lâu dài rõ ràng hơn và đáng kể. " Bây giờ, chúng ta hãy tìm hiểu sâu hơn.
CDC đã nhóm 12 khuyến nghị thành ba lĩnh vực để xem xét.
Xác định thời điểm bắt đầu hoặc tiếp tục opioid cho chứng đau mãn tính
1. Điều trị bằng thuốc không dùng thuốc và không dùng thuốc phiện được ưu tiên cho các cơn đau mãn tính. Các bác sĩ chỉ nên xem xét liệu pháp opioid nếu lợi ích mong đợi cho cả cơn đau và chức năng được dự đoán là lớn hơn nguy cơ đối với bệnh nhân. Nếu sử dụng opioid, chúng nên được kết hợp với liệu pháp điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc không opioid, nếu thích hợp.
2. Trước khi bắt đầu liệu pháp opioid đối với chứng đau mãn tính, bác sĩ nên thiết lập mục tiêu điều trị với tất cả bệnh nhân, bao gồm cả mục tiêu thực tế về cơn đau và chức năng, đồng thời nên cân nhắc cách thức ngừng điều trị opioid nếu lợi ích không nhiều hơn nguy cơ. Liệu pháp opioid chỉ nên được tiếp tục nếu có sự cải thiện có ý nghĩa về mặt lâm sàng đối với cơn đau và chức năng vượt trội hơn nguy cơ đối với sự an toàn của bệnh nhân.
3. Trước khi bắt đầu và định kỳ trong khi điều trị opioid, bác sĩ nên thảo luận với bệnh nhân về những rủi ro đã biết và lợi ích thực tế của liệu pháp opioid, cũng như trách nhiệm của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng trong việc quản lý liệu pháp.
Lựa chọn opioid, Liều lượng, Thời lượng, Theo dõi và Ngưng sử dụng
4. Khi bắt đầu điều trị opioid cho chứng đau mãn tính, bác sĩ nên kê đơn opioid giải phóng tức thì hơn là opioid giải phóng kéo dài / tác dụng kéo dài (ER / LA).
5. Khi bắt đầu sử dụng opioid, bác sĩ nên kê liều lượng thấp nhất có hiệu quả. Các bác sĩ nên thận trọng khi kê đơn opioid ở bất kỳ liều lượng nào, nên cẩn thận đánh giá lại bằng chứng về lợi ích và rủi ro của từng cá nhân khi cân nhắc tăng liều lên ≥50 mg morphin tương đương (MME) / ngày, và tránh tăng liều lên ≥90 MME / ngày-hoặc thận trọng biện minh cho quyết định chuẩn độ liều đến ≥90 MME / ngày.
6.Sử dụng opioid lâu dài thường bắt đầu với việc điều trị các cơn đau cấp tính. Khi sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính, bác sĩ nên kê đơn liều opioid giải phóng tức thời có hiệu quả thấp nhất và không nên kê số lượng lớn hơn mức cần thiết trong thời gian dự kiến cơn đau đủ nghiêm trọng để yêu cầu opioid. Ba ngày hoặc ít hơn thường là đủ, trong khi hiếm khi cần hơn 7 ngày.
7. Các bác sĩ nên đánh giá lợi ích và tác hại (thiệt hại, thương tích hoặc các tác dụng phụ) với bệnh nhân trong vòng 1 đến 4 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị opioid đối với chứng đau mãn tính hoặc trước khi tăng liều. Các bác sĩ nên đánh giá lợi ích và tác hại của việc tiếp tục điều trị với bệnh nhân 3 tháng một lần, nếu không phải là thường xuyên hơn. Nếu lợi ích không lớn hơn tác hại của việc tiếp tục điều trị bằng opioid, bác sĩ nên tập trung vào các liệu pháp khác và làm việc với bệnh nhân để giảm opioid xuống liều lượng thấp hơn hoặc giảm dần và ngừng opioid.
Đánh giá rủi ro và giải quyết tác hại của việc sử dụng opioid
8. Trước khi bắt đầu và định kỳ trong thời gian tiếp tục điều trị opioid, bác sĩ nên đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với các tác hại liên quan đến opioid. Trong kế hoạch điều trị, bác sĩ nên đưa ra các chiến lược để giảm thiểu rủi ro, bao gồm cân nhắc cung cấp naloxone khi có các yếu tố làm tăng nguy cơ quá liều opioid như tiền sử quá liều, tiền sử rối loạn sử dụng chất kích thích, liều opioid cao hơn (≥50 MME / ngày) hoặc hiện đang sử dụng đồng thời benzodiazepine.
9. Các bác sĩ nên xem xét lịch sử kê đơn thuốc được kiểm soát của bệnh nhân bằng cách sử dụng dữ liệu chương trình giám sát thuốc kê đơn của nhà nước (PDMP) để xác định xem bệnh nhân có đang sử dụng liều lượng opioid hoặc kết hợp nguy hiểm khiến họ có nguy cơ cao bị quá liều hay không. Các bác sĩ nên xem xét dữ liệu PDMP khi bắt đầu điều trị opioid đối với đau mãn tính và định kỳ trong khi điều trị opioid đối với đau mãn tính, từ mỗi đơn thuốc đến 3 tháng một lần.
10. Khi kê đơn opioid cho các cơn đau mãn tính, bác sĩ nên sử dụng xét nghiệm ma túy trong nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị opioid và xem xét xét nghiệm ma túy trong nước tiểu ít nhất hàng năm để đánh giá các loại thuốc được kê đơn cũng như các loại thuốc kê đơn được kiểm soát khác và thuốc bất hợp pháp.
11. Các bác sĩ nên tránh kê đơn đồng thời thuốc giảm đau opioid và benzodiazepine bất cứ khi nào có thể.
12. Các bác sĩ nên đề nghị hoặc sắp xếp điều trị dựa trên bằng chứng (thường là điều trị hỗ trợ bằng thuốc bằng Buprenorphine hoặc methadone kết hợp với các liệu pháp hành vi) cho bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid.
Nguyên tắc có ý nghĩa gì đối với bệnh nhân viêm khớp
Hướng dẫn của CDC về việc kê đơn opioid dường như tập trung vào thời điểm bắt đầu điều trị opioid ở một bệnh nhân mới có các triệu chứng đau. Nó có khuyên bạn nên thử các phương pháp điều trị không opioid trước khi dùng opioid không?
Các hướng dẫn khuyến cáo rằng nên thử các phương pháp điều trị không opioid trước khi kê đơn opioid cho chứng đau mãn tính. Các phương pháp điều trị không opioid để giảm đau bao gồm, nhưng không giới hạn ở, liệu pháp hành vi nhận thức, điều trị các bệnh đi kèm (chẳng hạn như trầm cảm và ngưng thở khi ngủ) và các phương pháp điều trị thay thế giúp giảm đau bao gồm acetaminophen, NSAID, thuốc chống trầm cảm ba vòng, SNRI (chẳng hạn như [ Cymbalta] duloxetine) và thuốc chống co giật (như [Neurontin] gabapentin). Opioid thích hợp cho bệnh nhân viêm khớp khi cần kiểm soát cơn đau và liệu pháp tiêu chuẩn cho loại viêm khớp cụ thể hoặc các phương pháp điều trị kiểm soát đau thay thế không hữu ích hoặc bị chống chỉ định.
Các hướng dẫn nhấn mạnh việc cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro của liệu pháp opioid. Điều này có cho thấy rằng việc đánh giá lợi ích và rủi ro của từng bệnh nhân là cần thiết?
Việc bắt đầu và tiếp tục điều trị cơn đau của bệnh nhân bằng opioid yêu cầu đánh giá cá nhân và đánh giá lại nhu cầu của họ đối với chất ma túy và số lượng thuốc giảm đau được kê đơn. Đánh giá nên xem xét lợi ích của liệu pháp opioid, cũng như các tác dụng phụ có thể có của liệu pháp. Các hướng dẫn không hạn chế số lượng opioid mà bác sĩ có thể kê đơn nhưng nó đưa ra các khuyến nghị sau đây về điều trị đau mãn tính sẽ áp dụng cho bệnh nhân viêm khớp bị đau mãn tính. Đối với đau mãn tính:
- Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.
- Đánh giá cẩn thận xem lợi ích có lớn hơn nguy cơ hay không, đặc biệt nếu liều bằng hoặc lớn hơn 50 MME (tương đương mg morphin) mỗi ngày (ví dụ: 50 mg hydrocodone [Norco] mỗi ngày).
- Tránh tăng liều đến 90 MME / ngày hoặc cao hơn.
Ngoài ra, bệnh nhân cần hiểu rằng bác sĩ sẽ cần gặp lại họ tại phòng khám trong vòng một tháng hoặc sớm hơn nếu bắt đầu sử dụng opioid đối với chứng đau mãn tính - và tối thiểu là 3 tháng một lần đối với tất cả bệnh nhân dùng opioid.
Xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra các chất được kiểm soát khác có thể được chỉ định trước khi điều trị và khi tái khám, vì sự kết hợp của ma tuý với các chất được kiểm soát khác (ví dụ: benzodiazepine) có thể làm tăng nguy cơ biến chứng, bao gồm nhưng không giới hạn ở các vấn đề về hô hấp có thể nguy hiểm đến tính mạng.
Một lời từ rất tốt
CDC tuyên bố rằng hướng dẫn cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có đã được giải thích và thông báo bởi ý kiến chuyên gia. Tuy nhiên, bằng chứng khoa học lâm sàng cung cấp các khuyến nghị có chất lượng thấp. Để cung cấp thông tin cho sự phát triển hướng dẫn trong tương lai, cần có thêm nghiên cứu để lấp đầy những khoảng trống bằng chứng quan trọng.
Theo CDC, "Các đánh giá bằng chứng hình thành cơ sở của hướng dẫn này minh họa rõ ràng rằng vẫn chưa có nhiều điều cần biết về tính hiệu quả, an toàn và hiệu quả kinh tế của liệu pháp opioid dài hạn. Như đã được một hội đồng chuyên gia nhấn mạnh trong một bài gần đây hội thảo do Viện Y tế Quốc gia tài trợ về vai trò của thuốc giảm đau opioid trong điều trị đau mãn tính, “bằng chứng là không đủ cho mọi quyết định lâm sàng mà nhà cung cấp cần đưa ra về việc sử dụng opioid cho chứng đau mãn tính.”
Khi có bằng chứng mới, CDC có kế hoạch xem lại hướng dẫn để xác định khi nào các lỗ hổng bằng chứng đã được đóng lại đủ để đảm bảo cập nhật hướng dẫn. Cho đến khi nghiên cứu này được tiến hành, các hướng dẫn thực hành lâm sàng sẽ phải dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có và ý kiến chuyên gia.
Hướng dẫn cụ thể này nhằm "cải thiện thông tin liên lạc giữa bác sĩ và bệnh nhân về rủi ro và lợi ích của liệu pháp opioid đối với chứng đau mãn tính, cải thiện tính an toàn và hiệu quả của điều trị giảm đau và giảm rủi ro liên quan đến liệu pháp opioid dài hạn, bao gồm cả rối loạn sử dụng opioid , quá liều và tử vong ", theo CDC. CDC cũng tuyên bố rằng họ "cam kết đánh giá hướng dẫn để xác định tác động của các khuyến nghị đối với bác sĩ lâm sàng (tức là bác sĩ) và kết quả của bệnh nhân, cả dự kiến và ngoài ý muốn, và sửa đổi các khuyến nghị trong các bản cập nhật trong tương lai khi được bảo đảm."
Điểm mấu chốt cuối cùng: Các hướng dẫn đã được đưa ra để cải thiện việc sử dụng an toàn trong điều trị opioid và xác định các trường hợp sử dụng không đúng cách. Nó không phải là một nỗ lực toàn diện nhằm loại bỏ liệu pháp opioid trong một nhóm bệnh nhân thích hợp.
Nếu bạn dùng opioid để giảm đau mãn tính, hãy bắt đầu thảo luận với bác sĩ về những lợi ích và rủi ro trong trường hợp cá nhân của bạn. Ngay cả khi bạn đã có cuộc thảo luận này trong quá khứ, hãy làm lại và thực hiện định kỳ. Đau không phải là một thực thể tĩnh - nó trở nên tồi tệ hơn và nó có thể trở nên tốt hơn. Truyền thông về opioid và về cơn đau là trách nhiệm của cả bác sĩ và bệnh nhân.