NộI Dung
Giấy giới thiệu là một loại phê duyệt trước đặc biệt mà các thành viên chương trình sức khỏe cá nhân - chủ yếu là những người có chương trình tổ chức bảo dưỡng sức khỏe (HMO) hoặc điểm dịch vụ (POS) - phải có được từ bác sĩ chăm sóc chính (PCP) đã chọn của họ trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc một bác sĩ khác trong cùng một mạng lưới.Một số chương trình yêu cầu sự giới thiệu trực tiếp bằng văn bản từ bác sĩ, trong khi những chương trình khác sẽ chấp nhận cuộc gọi từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn.
Để đảm bảo rằng mọi thứ diễn ra theo đúng thứ tự khi gặp bác sĩ chuyên khoa, bạn nên chủ động và đảm bảo rằng công ty bảo hiểm của bạn đã nhận được giấy giới thiệu trước bạn đặt lịch hẹn với chuyên gia của bạn. Sau đó, bạn sẽ biết rằng chuyến thăm của bạn đến bác sĩ chuyên khoa sẽ được đài thọ theo chương trình chăm sóc sức khỏe của bạn.
Yêu cầu chung về giới thiệu: Các gói HMO và POS
Các tổ chức duy trì sức khỏe yêu cầu một cá nhân chọn một bác sĩ chăm sóc chính. Sau đó, bác sĩ chăm sóc chính chịu trách nhiệm quản lý tất cả các hoạt động chăm sóc sức khỏe của cá nhân đó về sau. Bác sĩ chăm sóc chính sẽ chịu trách nhiệm đưa ra các khuyến nghị liên quan đến các liệu trình điều trị, thăm khám chuyên khoa, thuốc, v.v. Bác sĩ chăm sóc chính cũng cung cấp giấy giới thiệu cho bất kỳ dịch vụ cần thiết nào khác hoặc thăm khám chuyên khoa trong mạng lưới. Những giấy giới thiệu này cho phép bạn đi gặp một bác sĩ khác hoặc một chuyên gia trong mạng lưới của chương trình sức khỏe.
Nếu bạn không có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của mình, HMO của bạn có thể sẽ không bao trả cho dịch vụ. Nhưng một số HMO hiện đại đã nới lỏng các quy tắc này và giờ đây cho phép các thành viên đến gặp các bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chương trình mà không cần có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của họ. Vì vậy, bạn sẽ muốn kiểm tra các yêu cầu cụ thể của kế hoạch của mình. Bất kể có cần giấy giới thiệu hay không, HMO thường yêu cầu các thành viên nhận tất cả dịch vụ chăm sóc của họ từ các nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình, với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới chỉ được bảo hiểm trong các tình huống khẩn cấp.
HMO đã trở nên phổ biến hơn nhiều trong thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân trong vài năm qua khi các công ty bảo hiểm cố gắng kiểm soát chi phí. Các sàn giao dịch bảo hiểm y tế ở một số tiểu bang không còn có bất kỳ lựa chọn PPO nào nữa.
Điểm của các chương trình dịch vụ cũng yêu cầu sự giới thiệu từ một PCP để gặp bác sĩ chuyên khoa. Nhưng không giống như HMO, POS (tùy chọn Điểm Dịch vụ) thường sẽ bao trả một số chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới, miễn là bạn có giấy giới thiệu từ PCP của mình (với HMO, giấy giới thiệu vẫn phải dành cho một chuyên gia tham gia vào mạng lưới của chương trình).
Giới thiệu Không bắt buộc: PPO và EPO
Giới thiệu không cần thiết đối với tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) hoặc tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO). PPO là một chương trình sức khỏe có hợp đồng với một mạng lưới rộng lớn các nhà cung cấp "ưu tiên". Bạn cũng có thể chọn dịch vụ chăm sóc của mình ngoài mạng lưới. EPO cũng có một mạng lưới các nhà cung cấp, nhưng nói chung sẽ không chi trả cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới nào trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.
Không giống như một tổ chức duy trì sức khỏe, trong PPO hoặc EPO, bạn không cần chọn bác sĩ chăm sóc chính và bạn không cần giới thiệu để gặp các nhà cung cấp khác trong mạng lưới. Do tính linh hoạt này, các kế hoạch PPO có xu hướng đắt hơn các kế hoạch HMO với các lợi ích tương đương. Trên thực tế, mặc dù PPO vẫn là loại phổ biến nhất của kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ, nhưng chúng không phổ biến trên thị trường cá nhân như trước đây, bởi vì các công ty bảo hiểm nhận thấy chúng đắt hơn để cung cấp.
Thanh toán
Việc thanh toán bảo hiểm cho các dịch vụ trong một mạng lưới được chỉ định khác nhau tùy theo loại gói.
Trong mạng
Bất kể bạn có HMO, EPO, POS hay PPO, đối với các dịch vụ trong mạng lưới, bạn sẽ chịu trách nhiệm về các khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm nếu chương trình của bạn sử dụng nó. Các gói HMO, POS và EPO có xu hướng có các khoản khấu trừ và đồng thanh toán thấp hơn so với các gói PPO, mặc dù điều này nói chung không đúng với các gói được mua trên thị trường cá nhân (tức là, các PPO do người sử dụng lao động tài trợ sẽ có xu hướng có chi phí cao hơn- chia sẻ hơn các loại bảo hiểm khác do chủ lao động tài trợ, nhưng nếu bạn đang mua chương trình sức khỏe của riêng mình, bạn có thể chỉ thấy HMO và EPO có sẵn trong khu vực của bạn và chúng có thể có mức chia sẻ chi phí khá cao).
Ngoài mạng
HMO và EPO: Bạn thường không được bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ ngoại mạng nào trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.
PPO và POS: Thường có bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng nhà cung cấp có thể tự do cân đối hóa đơn cho bạn đối với phần mà công ty bảo hiểm của bạn không bao trả vì nhà cung cấp chưa ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn (và với máy POS, bạn sẽ cần có giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận bất kỳ khoản bảo hiểm nào cho việc điều trị ngoài mạng lưới). Nếu bạn chọn không tham gia vào mạng lưới chăm sóc của mình, bạn thường sẽ phải trả tiền cho nhà cung cấp ban đầu, và sau đó sẽ được PPO hoàn trả. Hầu hết các kế hoạch PPO có các khoản khấu trừ hàng năm cao hơn và chi phí trả tiền tối đa cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, và một số gói PPO không có giới hạn về chi phí tự trả mà bạn sẽ phải chịu nếu bạn đi ra ngoài mạng lưới.